为了加强和规范我院麻醉药品、精神药品管理，保证临床合理需求，严防麻醉药品、精神药品流入非法渠道，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》等法律法规相关规定，特制定我院《麻醉药品、精神药品管理制度》。

第一章 麻醉药品、第一类精神药品组织机构与职责

第一条 我院成立麻醉药品、精神药品管理领导小组，由院长负责，成员由医务科、药学部、护理部、综治办科室负责人组成。麻醉药品、精神药品管理领导小组办公室设在药学部，办公室主任由药学部主任担任，日常工作由药学部库房保管及各药房组长负责。

主要职责如下：

（一）贯彻执行有关麻醉药品、精神药品管理的法律、法规和行政规章。

（二）起草医院麻醉药品、精神药品管理制度，并指导、督促制度的执行。

（三）建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，及时纠正问题和隐患，做好检查记录。

（四）建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。

（五）对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

（六）定期组织对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。

第二章 麻醉药品、一类精神药品管理制度

第二条 印鉴卡的管理 药学部指派专人依据“印鉴卡”的申办、保管，负责向卫生行政部门申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。

第三条 基数管理 麻醉药品、第一类精神药品实行“三级基数管理”，即药库（一级）、药房（或调剂室，以下统称药房）（二级）和临床部门（根据需要设置）（三级），全院基数即为一级基数。

（一）各级基数管理设相应管理人员。药学部及有麻醉药品、第一类精神药品相应诊疗科目的临床部门根据工作需要合理设定各级基数量，由药学部、医务部门审定，全院基数经分管院长或其授权人批准后配备。各级基数量在药学部备案，有变动时及时更新。

（二）基数管理实行上限管理，即全院各部门药品总数量不超过一级基数。药房和临床各部门应按照批准基数量请领药品。

（三）基数量设定原则：三级库基数为该科室7天（或以下）消耗量；二级库基数为该药房 2 周（或以下）消耗量；一级库基数为全院2个月（或以下）消耗量。

（四）临床各部门药品基数按品种计入对应药房基数。三级基数为临床各科室三级库基数之和；二级基数为各调剂药房库存药品数、已调剂的处方药品数与三级基数之和；一级基数为药库库存药品数、已调剂的处方药品数与二级基数之和。

（五）应急状态下储备麻醉药品、精神药品时，按照审批流程及时履行院内报批手续。必要时调整更新基数。

第四条 麻醉药品、一类精神药品五专管理制度

（一）专人管理

采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业药师及以上职称的药学专业人员专人负责。门诊药房、住院部药房的麻、精药品管理由药师及以上职称的药学专业人员专人负责。手术室及相关科室配备的麻、精药品要有专人负责管理。

（二）专柜加锁

1.药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗）药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。各区域安装安全监控系统。

2.保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。

（三）专用账册

1.麻醉药品、第一类精神药品入出库必须进行逐笔专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。做到账、物、批号相符。

2.专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。

3.出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名。

（四）专用处方

取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师必须使用专用处方（淡红色、右上角标有“麻”“精一”字样）开具麻醉药品、第一类精神药品，使用电子处方开具麻醉药品、第一类精神药品的应同时附有手写淡红色处方。处方要求书写工整，写明病情，医师签全名，配方、发药均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开方使用麻醉药品。已开具的麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

（五）专册登记

1.各药房对麻醉药品、精神药品处方分品种、规格进行处方专册登记，登记内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人等。

2.处方专册登记的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

第五条 麻醉药品、精神药品三级管理制度

（一）药库管理

药库负责麻醉药品和第一类精神药品采购计划的制定、入库验收、药品发放，空安瓿、无偿回收药品及麻醉药品处方的销毁，全院麻醉药品批号追踪等。

1.麻醉药品和第一类精神药品采购与入库验收

（1）麻醉药品库房管理员根据本院临床医疗需要做出麻醉药品和第一类精神药品的采购计划，由药品采购、药学部主任审核，分管院领导审批，最后由药品采购在网上下单采购。

（2）药库制定麻醉药品和精神药品计划，须按临床用量报送，保证合理库存且不超过备案的基数。购买麻醉药品和第一类精神药品，付款必须执行银行转账手续，不得以现金交易。

（3）麻醉药品和精神药品购入必须要求供货单位送货到库，采购人员不能自行提货。入库验收必须货到即验，须双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专用账册记录。验收发现缺少或破损的麻醉药品、一类精神药品应当按照规定向供货单位查询处理。所有登记账册须保存到药品有效期后5年备查。

（4）所购麻醉药品和精神药品一律不得擅自调剂给其他单位。凡私自调出麻醉药品和精神药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。

（5）药品仓库所购麻醉药品和第一类精神药品必须严格遵守入库验收登记制度，做到账、物、批号相符。仓储保管必须专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用账册。按月度盘点，做到计算机账、手工账与实物相符。

2.药库麻醉药品和第一类精神药品储存与保管

（1）麻醉药品和第一类精神药品存放设立专库设有防盗设施，并安装安全监控系统。

（2）专柜使用保险柜，实行双人双锁管理。

（3）储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到账、物、批号相符。

3.药库批号管理

（1）药库在购进及发放麻醉药品、第一类精神药品时，需逐一核对药品名称、规格、数量、批号、有效期等信息。定期核对并追踪在库药品批号、有效期、数量，确保符合要求。

（2）麻醉药品、第一类精神药品除遵照《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定外，药品出入库严格执行批号管理，该类药品出入库单据需单独开具。

（3）麻醉药品、第一类精神药品的储存按照批号分类存放，对退回或过期麻精药品的销毁按照批号逐一登记入册。

4.药库麻醉药品、第一类精神药品领发流程

（1）负责麻醉药品、第一类精神药品库管在接收到药房送来的麻醉药品和第一类精神药品处方、空安瓿（废贴），要对麻醉药品和第一类精神药品处方进行审核，确保处方合格率100%。对空安瓿（废贴）批号、数量进行查对并在《麻醉、精一药品注射剂空安瓿废贴批号追踪登记表》上记录、签字。麻醉药品和第一类精神药品处方上的数量和空安瓿（废贴）的数量完全一致。

（2）按照查对好的数量给药房出账并按出库单上的数量、批号给药房发放实物。

（3）对出库的麻醉药品、第一类精神药品逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、发药人、复核人和领用人签字。

5.无偿回收麻醉药品的管理

（1）药房无偿回收的麻醉药品应交给库房统一保存，交接需填写登记表。

（2）药品库管按年度汇总无偿回收的麻醉药品，提交销毁请示，经药学部主任、分管院领导的审核，报卫健委审批。由卫健委工作人员、药学部、综治办共同监督销毁，并留存报告。

6.麻醉药品空安瓿、废贴的管理

（1）麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴的销毁由麻醉药品专管人员提出销毁申请，填写销毁记录，记录中必须注明回收空安瓿、废贴数量、批号和待销毁空安瓿数量，经药学部、综治办等部门签字批准后方可进行销毁，采用破碎后深埋或焚烧或交由医疗废物处置单位的销毁方式。

（2）麻醉药品专管人员现场填写销毁记录，记录中须说明已销毁空安瓿的品种、数量和批号，注明销毁地点、时间和参加销毁人员并签字。

（3）麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录由麻醉药品专管人员存档备查。

7.麻醉药品处方的管理

（1）对麻醉药品、第一类精神药品处方按编号管理，统一编号，计数管理。处方编号必须相符，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

（2）麻醉药品、第一类精神药品处方专箱保管于指定位置，同时做好登记，标明处方的时间，类别。

（3）处方保存期满，由库管填写处方销毁申请，经药学部审核，报主管院长审批，在综治办监督下销毁。

（4）医院药学部、综治办应留存处方销毁申请备查。

（二）药房管理

药房系统负责麻醉药品、第一类精神药品的领取、调剂、保存、回收登记、批号追踪等。

1.麻醉药品、第一类精神药品调剂

（1）药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品和第一类精神药品调配。

（2）处方调配、核对人应仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记，对不符合条例规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，可拒绝发药。

（3）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

（4）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

（5）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

（6）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。

（7）医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

（8）加强麻醉药品、第一类精神药品管理，做到“五专管理”：专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记。

（9）药品发出后处方调配人应当及时对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

（10）药房根据调配后的处方和麻醉药品、第一类精神药品使用记录统计数量，做账目支出。根据统计数量，做好日盘点工作，结存量必须与实际存量相符。

（11）根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。

2.批号管理

（1）药房按照处方、医嘱单上的麻醉药品、第一类精神药品信息，逐项进行核对，同时做好记录。日常盘点时做到账物批号相符。

（2）回收的空安瓿要按批号进行管理，认真做好记录。确定回收空安瓿的批号与登记本上的一致。

（3）药房要追踪到每位患者取走、每个临床科室备用麻醉药品的批号。

3.麻醉药品和第一类精神药品病历（门、急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者）

（1）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

（2）麻醉药品和第一类精神药品专用病历中应当留存的材料复印件有：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。

（3）在病区医生输入电子医嘱，同时使用红色专用处方开具药物，电子和手写应一致。医师应在病程记录中记载：阿片药物的滴定过程；维持和调整药物的方案；疼痛评分；阿片类药物副作用的处理；神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用。

4.药房麻醉药品和第一类精神药品储存与保管

（1）麻醉药品和第一类精神药品存放于专柜，并安装安全监控系统。

（2）专柜使用保险柜，实行双人双锁管理。

5.无偿回收麻醉药品、第一类精神药品

（1）患者不再使用麻醉药品和第一类精神药品时，由发放药品部门要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回，核对批号和数量，详细记录。

（2）药房无偿回收麻醉药品、第一类精神药品，应在《麻醉药品、第一类精神药品无偿回收记录》上登记并由药品交回人确认签字。

（3）无偿回收麻醉药品、第一类精神药品由药房专职人员单独存放。

（4）无偿回收麻醉药品、第一类精神药品定期交于药库，药房与药库交接时有完整的交接记录并双方签字确认。

（5）无偿回收麻醉药品、第一类精神药品由药库负责按规定程序销毁。

（三）临床管理

医院实行麻醉药品、第一类精神药品三级管理，各临床科室根据实际需求确定周转柜备用基数。

1.临床麻醉药品和第一类精神药品储存与保管

麻醉药品和第一类精神药品存放于专用保险柜，并安装视频监控装置，以监控取药及回收药品行为。

2.麻醉药品和第一类精神药品医师处方权、药师调剂权审批

（1）按照国家及上级主管部门的规定，定期对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。

（2）医师经考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格。经医院授权方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

（3）药师经考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品处方调剂资格。经医院授权后，方可在本医疗机构调剂麻醉药品和第一类精神药品处方。

（4）医师、药师签名留样需留存在药学部，医师开具麻精处方和药师调剂处方签名应与留样一致。

（5）医务科须将具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况和签名留样及时在药学部存档。

3.麻醉药品、第一类精神药品使用管理

（1）具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，应根据麻醉药品、精神药品临床应用指导原则，对确需使用的患者开具处方，及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。

（2）开具麻醉药品、第一类精神药品专用处方，单张处方最大限量按照《处方管理办法》执行。医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。

（3）医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于本院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用。

（4）为使用麻醉药品非注射剂型患者建立随诊或者复诊制度。

4.麻醉药品、第一类精神药品专项检查

（1）麻醉药品、第一类精神药品管理工作组定期进行专项检查，并做好检查记录。

（2）定期对麻醉药品和第一类精神药品库房防火、防盗等安全设备进行检查，及时排除安全隐患。

第三章 第二类精神药品管理规定

第六条 根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部发布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。

（一）定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。

（二）双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。

（三）专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。

（四）专用账目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。

（五）遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。

（六）定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

（七）认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，做好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。

（八）对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。