为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2013〕37号）及《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等文件要求，制定本专项点评制度。

第一条 组织管理

抗菌药物处方、医嘱专项点评工作是在医院抗菌药物管理工作组的领导下，由医院抗菌药物管理工作组成员和感染、药学等相关专业技术人员，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

第二条 抗菌药物处方、医嘱点评的实施

（一）点评周期：每月1次。

（二）抽样量与抽样方法：

1.抽样量：①门（急）诊处方：每月随机抽查全部门急诊使用抗菌药物；②住院医嘱：每月抽查使用抗菌药物的出院病历不少于50%。其中常规住院病历30份（重点抽查呼吸科、重症医学科、感染科及外科，主要针对治疗性用药），Ι、Ⅱ、Ⅲ类切口手术与介入诊断手术病历全部抽取。

2.抽样方法：处方样本抽取时应该考虑临床科室本身的处方比例等因素。医嘱抽样主要针对治疗性用药，按临床科室当月出院人数比例、兼顾小科室按适当比例轮抽，特殊情况下可对抗菌药物管理指标控制较差的科室进行专项抽样。手术病历及介入诊断病历可依据等差抽样方法进行。每季度的点评科室基本覆盖医院全部科室。

3.填写处方、医嘱点评表：在抗菌药物处方、医嘱点评工作中，应根据实际情况填写《抗菌药物合理应用评价表》。

4.点评要求：处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。处方点评专家在点评工作过程中发现不合理处方、医嘱应当认真记录并形成点评报告。

第三条 点评结果的应用与持续改进

（一）医疗机构根据点评结果，每季度对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，进行通报。

（二）抗菌药物管理工作组对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（三）依据《处方管理制度》相应条例进行处罚。