为规范我院的抗菌药物临床应用行为，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等的文件要求，结合我院实际，特制定本制度。

第一条 医院抗菌药物管理工作组应开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

第二条 住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

第三条 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5～1小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

第四条 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

第五条 临床科室应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%，接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。

临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据本地区和本院细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

第六条 院感科应开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

第七条 医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况做出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本院销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。