为提高我院细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等文件的要求，结合我院实际，特制定本制度。

第一条 分级原则

抗菌药物临床应用实行分级管理制度。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

第二条 分级管理目录

我院抗菌药物分级管理目录根据新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用分级管理目录制定

第三条 临床应用的分级管理

（一）应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

（二）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

第四条 抗菌药物处方权、调剂资格的获取

（一）我院执业医师经培训并考核合格后可获得抗菌药物处方权，初级职称的医师只授予非限制使用级抗菌药物处方权，中级以上职称的医师可授予限制使用级抗菌药物处方权，副高以上职称的医师可授予特殊使用级抗菌药物处方权。职称的认定以医院聘任职称为准，新调入人员已取得医师或以上职称的，因未满试用期医院未能聘任其相应职称的，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。援建医师按照派出单位处方权限执行。

（二）门急诊医师副主任以上医生不授予特殊使用级抗菌药物处方权。麻醉科、放射科、功能科、病理科等科室的医生不授予抗菌药物处方权。

（三）我院药师经培训并考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

（四）医师抗菌药物处方权的变更（新获得、处方权升级、降级、取消）或药师抗菌药物调剂权的变更，应由医务科通知药学部及信息科相关人员修改权限。

（五）获得抗菌药物处方权的医生如在工作中不按规范使用抗菌药物、无故越级使用抗菌药物，或在处方点评中多次出现“用药不适宜处方”“超常处方”，可以给予降低其抗菌药物处方权级别，情节严重的予以取消其抗菌药物处方权。

（六）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预的，情节严重予以取消其抗菌药物调剂资格。

第五条 特殊使用级抗菌药物临床应用管理

（一）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

（二）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

（三）具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的专家应积极配合做好会诊工作，及时会诊并提供指导意见，特殊情况或疑难病例可向医务科提出组织抗菌药物会诊专家及相关专业人员进行大会诊。对会诊不及时或不履行会诊职责的专家，医务科予批评或取消其会诊资格。

（四）会诊操作流程：由主管医生填写《特殊使用级抗菌药物会诊单》，由医院抗菌药物会诊专家会诊，在会诊单上填写会诊意见，内容必须包括使用抗菌药物的种类、用法、用量及疗程。

（五）具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的专家可负责本科的特殊使用级抗菌药物会诊，没有特殊使用级抗菌药物会诊专家的科室如需使用特殊使用级抗菌药物，需请具有会诊资格的专家会诊后方可使用，情况复杂的病人可向医务科申请进行全院大会诊。

第六条 越级使用的管理

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。