为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），结合医院实际，特制定本制度。

第一条 本制度所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

第二条 组织机构和职责

（一）医院主要负责人是本院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

（二）医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员及临床药师组成，医务科、药学部共同负责日常管理工作。

（三）抗菌药物管理工作组的主要职责

1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施；

2.审议本院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

3.对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

4.对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

（四）医院设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。

感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（五）药学部配备抗菌药物等相关专业的临床药师。

临床药师负责对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（六）检验科建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。

临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（七）加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

第三条 抗菌药物临床应用管理

严格执行《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

（一）建立抗菌药物遴选和定期评估制度

1.按照新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并向师市卫健委备案。本院抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规不得采购。

2.严格控制本院抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

3.确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应向师市卫健委详细说明原因和理由，经师市卫健委审批同意备案后才能采购。

4.医院应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

5.医院抗菌药物应当由药学部统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部采购供应的抗菌药物。

6.医院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入本院抗菌药物供应目录。

7.因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名称抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。每半年将我院抗菌药物临时采购情况向师市卫健委备案。

8.抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不重新进入本院抗菌药物供应目录。

9.医院应定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整后的本院抗菌药物供应目录于15个工作日内以正式文件的形式报师市卫生健康委备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

（二）建立抗菌药物分级管理制度

1.分级原则

抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（1）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（2）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

2.分级管理目录

按照新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用分级管理目录，制定本院抗菌药物分级管理目录。

3.临床应用的分级管理

临床医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4.抗菌药物处方权、调剂资格的获取

医院对本院的执业医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后授予相应的抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：

（1）《药品管理法》《执业医师法》《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家基本药物处方集》《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（2）抗菌药物临床应用及管理制度；

（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法；

（5）抗菌药物不良反应的防治。

5.特殊使用级抗菌药物临床应用程序

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经医院专家组成员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

6.越级使用

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天内用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

（三）建立抗菌药物动态监测及超常预警制度

1.医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

2.临床科室应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%，接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本院细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

3.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本院医务人员；

（2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

（3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

（4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

4.医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况做出处理：

（1）使用量异常增长的抗菌药物；

（2）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（3）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（4）企业违规销售的抗菌药物；

（5）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

5.医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本院销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。

（四）建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

1.定期分别对全院使用金额前10位、使用数量前10位的抗菌药物在院内进行公示（包括使用最多的前三位科室、使用最多前3位医生）。

2.定期对临床科室和医师的抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名靠前或者发现严重问题的科主任、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

3.对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，根据点评结果，对严重不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医师绩效考核的重要依据。

第四条 监督管理

（一）医院抗菌药物管理工作组定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

（二）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。

（三）医师出现下列情形之一的，应取消其处方权：

1.抗菌药物培训考核不合格的；

2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

3.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

5.开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

（四）药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，应取消其药物调剂资格。

（五）医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。