为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》（卫生部令53号），并结合我院的实际情况，制定我院处方管理制度。

第一章 处方管理办法实施细则

第一条 本细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括本院病区的用药医嘱单。本细则适用于全院所有与处方开具、调剂、保管相关的医务人员。

第二条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

第三条 处方标准格式

（一）处方内容

1.前记：包括医院名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（二）处方颜色

1.普通处方的印刷用纸为白色。

2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。

3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。

4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

第四条 处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第五条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第六条 经注册于本院的执业医师在本院经考核培训合格后取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师在本院不具有处方权，其开具的处方必须经本院执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第七条 医师应当在本院医务部及药学部签名留样或者专用签章备案，之后方可开具处方。

第八条 药事管理与药物治疗学委员会、医务部负责对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医生经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第九条 试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

第十条 进修医师由接收进修的科室对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后报医务科，经批准可授予相应的临时处方权。

第十一条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十二条 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十三条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第十四条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员的身份证明文件。

第十五条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。

第十六条 处方用量

（一）处方一般不得超过7日常用量；急诊处方一般不得超过3日常用量；但是为了方便患者取药和用药安全，应尽可能做到包装完整，因此医师可以开具最小包装量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长不超过12周常用量；

（二）医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行；

（三）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；

（四）第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；

（五）第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由；

（六）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；

（七）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；

（八）盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。

第十七条 医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

第十八条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第十九条 药师签名或者专用签章式样应当在本院留样备查。

第二十条 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

第二十一条 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第二十二条 药师必须认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

第二十三条 药师对处方用药适宜性必须进行审核，审核内容包括：

（一）按照药品说明书规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其他用药不适宜情况。

第二十四条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师。各调剂部门的负责药师对每日审核、筛查出的不合格处方必须登记记录，按照有关规定报告。

第二十五条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第二十六条 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

第二十七条 药师对麻醉药品和第一类精神药品处方，要按年月日逐日编制顺序号。

第二十八条 医院建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第二十九条 医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；

（六）因开具处方牟取私利。

第三十条 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

第三十一条 未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。

第三十二条 处方发药后由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经分管院长批准、登记备案，方可销毁。

第三十三条 药学部应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

第三十四条 医师和药师出现下列情形之一的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚：

（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；

（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。

第三十五条 医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：

（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；

（二）未按照《处方管理办法》规定开具药品处方的；

（三）违反《处方管理办法》其他规定的。

第二章 处方点评制度

第三十六条 处方点评的内容

根据相关法律、法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。其依据和标准包括：《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等国家及卫生行政部门的有关法律、法规、规章制度；药典；药品说明书；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据；国家制定的各项药物使用管理规范以及其他各类循证医学的证据等。第十八条上级党委和政府任免（聘任）总医院党政领导人员，开展年度考核和任期目标考核，坚持考用结合，将考核结果与选拔任用、培养教育、管理监督、激励约束、问责追责等结合起来，推动能上能下，促进担当作为。建立容错纠错机制，激励总医院领导人员不断推进工作创新。

第三十七条 组织机构和人员

（一）药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会领导我院处方点评管理工作的开展。

（二）处方点评专家组

由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成，为处方点评工作提供管理及专业技术咨询。

（三）处方点评工作小组

药学部成立处方点评工作小组，负责点评的具体工作，主要负责门急诊处方点评、住院医嘱点评、出院带药处方点评，并定期将点评情况报质控科进行质询、通报、反馈和干预。

第三十八条 结果判定

处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（一）不规范处方

有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6.未使用药品规范名称开具处方的；

7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

8.用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的；

9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11.单张门急诊处方超过五种药品的；

12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（二）用药不适宜处方

有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1.适应症不适宜的；

2.遴选的药品不适宜的；

3.药品剂型或给药途径不适宜的；

4.无正当理由不首选国家基本药物的；

5.用法、用量不适宜的；

6.联合用药不适宜的；

7.重复给药的；

8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9.其他用药不适宜情况的。

（三）超常处方

有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

第三十九条 处方点评的实施

医院对处方点评实行三级点评体系。处方一级点评：对门急诊处方进行常规点评。一级点评主要由具有初级职称以上药师执行。处方二级点评：分析一级点评提交的不合理处方；对住院医嘱及特定的药物或特定疾病的药物、超常用药情况进行专项处方点评。二级点评主要由中级以上职称药师及专职临床药师执行。处方三级点评：对临床医生申述的处方点评结果进行质询和仲裁。三级点评主要由处方点评专家执行，由副主任以上职称医师及药师、专职临床药师构成。三级点评以质询会形式开展。

处方点评范围及流程如下：

（一）各部门药师在处方调剂发药过程中发现问题处方及时干预。

（二）一般点评：每月15日前，药学部应用医院信息管理系统对上月门诊西药处方进行分析，分析各临床科室总处方数、平均处方用药品种、平均处方单价、平均品种单价、抗菌药物处方比例、抗菌药物金额比例、抗菌药物平均品种单价、针剂处方比例和基本药物处方比例等。

（三）门诊处方点评：每月抽取门急诊处方，填写《处方点评表》并进行点评。抽样方法：电脑随机抽取。依据卫生部制定的《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）标准检查处方，将不合理处方进行统计、分析。

（四）住院医嘱处方点评：每月至少抽取病区出院病历100份，对其用药医嘱进行综合点评。抽样原则：随机抽取、兼顾平衡。重点点评：无适应证用药、超适应证用药、超剂量用药、重复用药、违反禁忌证用药、无正当理由不首选国家基本药物、Ⅰ类切口不规范用药等。

（五）专项处方点评：处方点评工作小组根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、抗菌药物、激素、围手术期用药等临床使用及超说明书用药）使用情况进行处方点评。

（六）每月处方点评工作小组在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，向医务处和质控办报告结果，并定期向药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会报告。

（七）处方点评结果的申述

处方点评工作小组每月汇总常规处方点评和专项处方点评结果，并通知处方医生查询，对有异议的处方于通知后5个工作日内进行申诉。

（八）不合理处方复评

根据一、二级处方点评结果及医生对处方点评结果的申述情况，由质控科召开处方点评专家质询会，对不合理处方进行复评，并形成“处方点评通报”在全院通报。

第四十条 点评结果的应用与持续改进

（一）处方点评专家组对处方点评小组提交的点评结果进行审核，每月公布一次处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评估，提出质量改进建议，并向医院药事委员会报告。

（二）医疗质量管理委员会和医院药事管理与药物治疗学委员会研究制定有针对性的改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者医疗质量与用药安全。发现可能造成患者损害的，应及时采取措施，防止损害发生。

（三）处方点评结果按照《处方权“驾照式”考核实施细则》执行并纳入相关科室的月度质量考核及医务人员的医德医风考核指标。