为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷特制订本使用管理制度。

第一条 原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足患者治疗时，可考虑使用患者自带药品。

第二条 患者自带药品如病情需要确需使用，应符合相关法律规定才能使用，必须履行以下程序：

（一）患者应说明自带药品的来源合法；

（二）患者应明确自带药的使用，内容包括病情需要使用的药品及使用原因及用法用量等，还应提供先前使用该药后发生过的不良后果等应用经验；

（三）医生向患者告知，告知内容包括：药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等；

（四）医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》与患者病历存档。

第三条 存在以下问题的自带药品一律不得使用：

（一）自带药品来源不合法的；

（二）所带药品标签不清或无药品说明书的；

（三）需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，但是没有按规范保存的；

（四）过期或一个月内到效期的；

（五）国产药品无批准文号的；

（六）进口药品未标明进口药品注册证号的；

（七）适应症与诊断不相符的；

（八）可疑、来路不明的。

第四条 若因应用该药出现不良反应，责任由患者承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用由患方承担。

附件：患者自带药品使用知情同意书

附件

患者自带药品使用知情同意书

尊敬的患者：

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：

患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》；

若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。

请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：（1）拒绝签署《自带药品使用知情同意书》的；（2）自带药品来源不合法的；（3）所带药品标签不清或无药品说明书的；（4）需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，但是没有按规范保存的；（5）过期或一个月内到效期的；（6）国产药品无批准文号的；（7）进口药品未标明进口药品注册证号的；（8）适应症与诊断不相符的；（9）可疑、来路不明的。

凡是药品均具有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

科室： 患者姓名： 年龄： 性别：

临床诊断：

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在图木舒克市人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

病人意见： 签名：

病人监护人意见： 签名： 关系：

医师意见： 签名： 签字日期： 年 月 日