为促进我院合理诊疗、合理用药，保障患者用药的安全、有效、经济和适当，避免和减少药物不良反应和细菌耐药性的产生，预防药品过度使用，控制药品费用的异常增长，确保医疗质量和医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，结合我院实际，特制定本制度。

第一条 组织机构

我院药事管理与药物治疗学委员会下设的合理用药管理工作组负责全院药品动态监测工作，办公室设在药学部门，负责药品使用情况统计等日常工作。

第二条 监测对象

我院内使用的所有临床药品均为动态监测对象。其中抗菌药物、中成药、血液制品、辅助用药以及使用金额波动较大的药品为重点监测对象。

第三条 监测方法

（一）药学部门每季度对全院药品使用情况进行统计，重点是使用总金额排名前十位的药品，同时按使用金额排列出抗菌药物、中成药以及辅助用药前十位的药品品种，在此基础上排序每单项使用金额前五位的科室、个人。

（二）合理用药管理工作组根据医院的具体用药情况开展专项用药监测工作。

（三）药学部门将每季度用药情况监测报告提交至药事管理与药物治疗学委员会上通报。

（四）院感科负责抗菌药物耐药情况的统计和通报。

（五）医务科负责制定、组织实施全院医务人员合理用药的学习培训。

（六）合理用药管理工作组定期对医院用药情况进行专题讨论，对不合理用药情况提交至药事管理与药物治疗学委员会做出处理决定。

第四条 超常预警

根据每季度药品使用动态监测与分析报告，如发现下列情况之一的，医院启动预警机制：

（一）近三个月内使用金额或用量对比上升超过50％的药品；

（二）在医院内个别科室异常使用的药品。

对列入预警的药品，除密切监测外，必要时向相关临床科室发出书面预警。

第五条 超常处理

（一）合理用药管理工作组负责对医院用药超常情况的处理。情节严重、涉及面广的，由药事管理与治疗学委员会开展专题讨论决定。

（二）有下列情形之一者，视情节严重由主管院长或纪检监察部门对科室或个人进行诫勉谈话：

1.3次以上违反医院合理用药有关规定的；

2.违反药品采购和新药引进程序的。

（三）对确定为不合理用药的处方或病历，按我院处方点评制度的要求进行相应处罚。

（四）发现下列情况之一的，停用该药6个月：

1.连续3个月使用金额居前三位的药品且无正当理由的；

2.与上月相比使用金额或数量明显增加，增幅达50％以上，且根据科室用量走势、医生用量走势、按病种用量走势分析无正当理由的；

3.合理用药管理工作组认为异常使用的药品。

（五）对抗菌药物、中成药和辅助用药等药品使用金额连续3个月排名在同类药第一位且无正当理由的，经药事管理与治疗学委员会讨论同意，实行20％-50％的限量采购。

（六）医院纪检监察部门对涉及停用或限量采购品种的经销商予以提醒告知，必要时应当面警示谈话。

（七）对于所涉及违纪违法行为的交由医院纪检监察部门处理。

第六条 监督管理

（一）合理用药管理工作组负责对药品异常使用进行监控，对异常药品提出停用建议。

（二）药事管理与治疗学委员会不定期对医院药品使用动态监测与超常预警制度的落实执行情况进行检查，发现问题及时纠正。

（三）合理用药管理工作组将每季度的药品使用情况和对药品超常处理的情况报院长及主管院长，并再进行通报。