根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）文件要求，健全医院决策机制，充分发挥专家作用，为专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证，保障各质量专业委员会工作落在实处，特制定本规定。

一、组织体系

（一）医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。

（二）院科两级管理，医院主要负责人为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科室负责人全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

（三）医院主要负责人作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。各相关委员会包括：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染预防与控制管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院运营管理委员会、学术委员会、公共卫生管理委员会、人力资源管理委员会、价格管理委员会、医院预算管理委员会、医用耗材管理委员会、医疗保险管理委员会、临床路径管理委员会、网络安全和信息化管理委员会、医学装备管理委员会、安全生产管理委员会、生物安全管理委员会、辐射安全管理委员会、医院战略管理委员会、学科建设管理委员会等。

（四）医院质量与安全管理委员会为一级委员会，其余各质量专业委员会为二级委员会。各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。

（五）各质量专业委员会人员构成由医院主要负责人、院长、副院长、各职能部门和临床科室负责人以及具有专业代表性的技术人员组成。委员会设主任委员1人，由院长或主管业务副院长担任；副主任委员1人，由主管业务副院长或相关职能部门和临床科室负责人担任；委员若干人，由具有专业代表性的各学科带头人担任。

（六）各质量专业委员会工作内容为医院日常常规工作，新的一次性工作可成立工作领导小组、办公室。按照项目管理专项工作方式运行管理。

（七）具体组织架构见《医院质量与安全管理体系组织结构图》。

二、工作职责

各质量专业委员会是对医院各项重要工作作出专门决定的专业技术组织。根据国家有关法律法规，行使对各专业领域的管理和监督工作，制定医院有关医疗工作的规章制度并监督实施，使医院各项管理达到法制化、规范化和科学化的要求。

三、运行管理

各质量专业委员会应定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次。

（一）委员会例会制度

1.各质量专业委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化管理，质量控制及考评的管理例会。

2.例会成员由各管理委员会组成成员组成，会议日期由该委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准后方可执行。

3.临时性召开的委员会会议由办公室做好安排，安排情况及时报副主任审阅，明确会议召开时间内容。

4.会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题提前发至各委员会组成成员，做好发言议事准备。

5.会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录，会后分条款整理并报副主任或主任审查后组织执行。

6.会议形成决议后的相关工作落实情况，由办公室分项目实施督导。

7.各质量专业委员会组成成员应认真履行自己的工作职责，工作任务，积极参加会议，遵守会议纪律，执行会议决议。

8.各质量专业委员会组成成员既是管理者，又是执行者，除认真履行好本职工作外，应做好管理工作表率作用。

（二）委员会议事规则

1.医院各质量专业委员会的主要工作任务是负责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量与安全管理制度，并不断进步与完善。

2.讨论切实可行的质量与安全管理工作计划、工作流程及实施方案。

3.对质量与安全管理工作情况，定期向院领导汇报并提出合理意见和建议。

4.讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完善的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及持续改进措施）

5.各质量专业委员会定期由主任委员或副主任委员召集会议，做好会议及工作记录。

6.委员会议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟定解决措施和方法，未列入议题的事会上不做讨论。

7.对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强决策的科学性。当出现意见分歧时，可复议或请领导及上级决定。

8.议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格保密纪律，及时执行决议。

9.对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总结。

（三）决策程序

对各质量专业委员会作出的决议，由院长办公会在广泛听取意见的基础上，对讨论研究事项作出决定后实施。在决策程序上，公立医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置和干部任用等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党委会议研究讨论同意，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定。

四、档案保存

各质量专业委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理职能。每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作资料，资料卷宗目录要求规范如下：

（一）委员会组成成员花名册。

（二）委员会各级各类人员职责。

（三）委员会管理工作任务。

（四）委员会工作制度。

（五）委员会工作规划及实施方案。

（六）委员会年度工作计划及实施方案、专项工作方案或计划。

（七）委员会管理工作流程图、职责树状图。

（八）委员会各种大事记录、活动记录（督导检查通报、情况反馈、整改等）、会议记录、工作简报、图片资料。

（九）委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。

（十）委员会质量管理与持续改进管理资料。

（十一）委员会工作职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。

（十二）委员会工作阶段小结，年度工作总结。

五、考核与奖惩

（一）考核见《新疆生产建设兵团第三师总医院质量专业委员会质量控制考核表》。

（二）奖惩与考核结果相关联。

六、委员会调整更新

有下列情形之一的，应当及时调整委员会：

（一）有关规章制度、标准发生变化的；

（二）相关机构及其职责发生重大调整的；

（三）部分部门负责人发生变更的，继任者继续履行职责；

（四）重要信息发生变化的；

（五）医院决策认为应当修订的其他情况。