第一章 总则

根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》，为了规范师市总医院各类规章制度的制定、修订、发布、使用管理，确保规章制度的严肃性和时效性，特制定本办法。

第一条 适用范围：本办法适用于新疆生产建设兵团第三师总医院规章制度的起草和发布、宣传和培训、执行和督查、修订和废止、档案管理、编写规范格式等。

第二条 制度分类：本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有制度、规定、办法、细则、方案、预案、条例等。临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度”范围。

（一）制度。要求成员共同遵守的、按一定程序办事的规程或行动准则。制度：强调共同性甚至全民性，是基础性的约束条文。

（二）规定。国家机关制定或批准的规范性文件的名称之一。预先制定规则，以作为行为的标准。规定：强调预先（即在行为发生之前）和法律效力，用于法律条文中。规定的特点是：适用范围广泛，对制定和发布机关的地位无严格限制；所涉及事物和问题不如条例重大，范围相对窄一些；内容详尽具体，针对性强；一般既可以是自主的规范性公文，也可以是补充的规范性公文（内容为依法或根据授权补充其他规范性公文的内容，对其加以细化和完善），也可以是执行的规范性公文（直接为有效执行其他规范性公文而制定，自身不创造新的规则，只是对这些公文在何种情况下适用做出具体规定，对有关概念和问题做出精细的解释说明）。但从实际使用情况看，规定更适合作为自主的和补充的规范性公文。

（三）办法。制度的一种。办事或处理问题的方法，强调上级对下级的指导性。办法比规定所涉及的事物和问题的规模要更小一些，性质也相对轻一些；针对性更强，内容也更加详尽、具体而精细，更重直接的可操作性；除了一部分为自主的公文外，大部为执行的规范性公文，如各种实施办法即均具备这种性质。

（四）细则。是将制度进行细化的规范性文件。有关规章制度、措施、方法等的详细的规则，细则也称实施细则，多是由制定有关法律、法规和规章授权的行政机关，为有效地实施该项法律、法规和规章而作出的权威性解释、明细的标准和措施用的法规文书。细则：是对个别或一些制度、措施、方法中的详细地方加以规范，强调详细的解释，说明及法律性。

（五）方案。进行工作的具体计划或对某一问题制定的规划。

（六）预案。是指根据评估分析或经验，对潜在的或可能发生的突发事件的类别和影响程度而事先制定的应急处置方案。预案即预备方案，从文种性质来讲，它属于工作计划的一类，但具有“方案”的专一性、专业性、周密性、时限集中性等要求。

（七）条例。“条例”与“规定”和“办法”相比，主要特点是所涉及事物和问题的性质更重要，范围比较宽；内容高度概括；有效的时间与空间范围广阔，稳定性强；对制定与发布机关的地位有较严格限制，如行政系统只有国务院有权使用。

第三条 编制原则

（一）目的性原则：规章制度的出台是服务于医院管理的需求，杜绝形同虚设的制度。

（二）合法合规原则：医院制度制定要以卫生行业法律法规、行业法规、标准以及医院及各职能部门职责、业务分工为原则，以综合医疗相关制度，医院使命、核心价值观、愿景及发展目标为依据，按照现代医院管理制度建设要求进行梳理，制定医疗、护理及行政职能部门管理制度及规范，指导临床科室及行政职能部门开展工作，确保医院各项工作的顺利开展。

（三）时效性原则：制度的制定、修订、废止应当及时，确保最大程度地贴近管理的需要，但制度更新应当考虑新旧衔接和继承的问题。

（四）精简性原则：医院各项制度之间要注意有效衔接，条文简洁精要，便于阅读、理解，不易产生明显歧义，杜绝冗长或模棱两可的规定。工作流程通畅、可执行性强、权责清晰，既要注重制度的实用价值，又要考虑其他制度中有无针对此项问题的相关规定，避免制度间重复规定。

（五）规范性原则：制度的制定、修改、废止应当严格遵循程序进行，杜绝随意和随机的管理行为。

（六）以人为本原则：医院制度建设坚持以人为本，以患者为中心、以职工为主导，紧紧围绕医院的发展目标，始终牢记医院的神圣使命，构建医院优秀文化，不断提升依法治院水平，提高医院管理运行效能。

第二章 制度管理

第一节 明确制度建设的组织机构和职责

第四条 医院党政办具体负责医院制度的体系建设和整体规划，对各项制度进行形式审查，使各项制度符合编写规范，确保制度符合国家相关法律法规规定，并负责各类制度的发布实施和日常的监管，发挥抓总协调的功能。

第五条 各职能部门负责职能范围内的各项管理制度的提出、编写、修订、会签、报批，确保制度的合法性、规范性和可操作性，实行“谁起草谁负责”的原则，对制度进行解读、培训、执行、自查及整改。

第二节 制度编写规则

第六条 制度所涉及的管理内容及表达形式上，要求简化、统一、规范化，文字表达应准确、简明、易懂、严谨。

第七条 制度的内容一般包括标题、正文和补充说明三部分，其中标题部分包括制度类属、制度名称和制度编号；正文部分包括范围、规范性引用文件、术语及管理职责、内容与要求；补充说明部分包括附录、附加说明。将制度按其内容分为若干层次叙述，每个层次都有编号规则及文字的字号、字体、行距等排版规则，具体详见《党政机关公文处理规定》。

第八条 每项制度进行编号，按照“规章制度性质类别代码—部门（科室）代码—年份—文件序号—版本号”规则编写，同样将制度中涉及的记录表单也按类似规则编写，所有制度和表单都有唯一的识别号，便于追溯和管理。文件增加，文件序号增大一次。外来文件不编写版本号。文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新的文件使用新的编码。具体分类编号方法如下：

（一）样式。XX-YY-2022-001-01

其中，“XX”表示规章制度性质类别汉语拼音缩写（详见附件1），“YY”表示部门汉语拼音缩写（详见附件2），“2022”表示文件的发布年份，“001”表示文件的序号，“01”表示文件版本号（或修订号）。

（二）示例。首诊负责制 编码：YL-YW-2022-001-01

（医疗）（医务科）（年份）（序号1）（版本1）

第九条 制度编号完成后，逐级进行审核、校对、签发、贯标。贯标表单要附在每一项制度文本最前端，具体贯标样式（截取首页部分内容）如下：

第三章 制度的编制

第一节 制度的起草和发布

第十条 起草 制度由相关职能部门根据工作需要，提出新增管理制度的建议和申请，说明制度规定的主要内容和目的，并经分管领导初审后，党政办再次审核，必要时提交院长办公会讨论，同意后由提出部门负责起草编写制度。有时也可由分管领导提出，或通过会议、文件督办等形式，根据工作需要提出新增管理制度，由主管职能部门负责起草编写。

第十一条 发布 拟起草的制度如涉及多部门，牵头的责任部门组织相关部门讨论，填写《新疆生产建设兵团第三师总医院制度制定、修订意见征询表》（附件3）；如涉及职工切身利益的制度，可在一定范围内征求职工的意见，或在职工代表大会上讨论通过。规章制度需要重新修订的另外填写《新疆生产建设兵团第三师总医院制度修订申报表》（附件4）。制度制定或修订完成后，填写《新疆生产建设兵团第三师总医院制度签发表》（附件5），按照党政红头文件形式逐级审核印发。

第二节 制度的宣传和培训

第十二条 宣传 相关职能部门在制度出台后两周内在一定范围内针对制度涉及的主要人群组织解读和宣传，制作配套的解读和宣传材料，增进各部门和职工对制度的理解和认同。

第十三条 培训 每项管理制度应有配套的应知应会内容，作为职工今后制度学习和培训考试的题库，加强职工对制度的理解。制度里涉及的具体执行部门，要求每年在科内进行一次学习培训，并做好培训记录。部分制度如有需要，可定期组织院内培训或考试。

第四章 制度的执行、自查和督查

第十四条 执行：为确保制度能有效执行，制度执行部门要根据制度设计记录表单，优化工作流程，做好制度执行的相关工作记录和台账材料。还要明确每项制度的负责人、制度自查和督查的重点内容、重点环节及监控的指标。

第十五条 自查：定期对制度的执行情况进行自查，包括制度的培训、流程和内容执行、表单记录、修订和改进建议等情况，其中制度出台一年以内需每季度进行自查，重点了解制度出台后是否适应工作需要，制度出台一年及以上每年至少自查一次，重点对新情况新问题进行分析，为后续的修订和整改做准备。

第十六条 督查：党政办每季度组织对各职能部门制度建设情况进行督查，督查结果与科室绩效挂钩。

第五章 制度的修订、持续改进和废止

第一节 制度的修订

第十七条 有下列情形之一的，制度制定部门应对制度提出修订意见：

（一）国家法律法规、相关政策发生变化；

（二）医院的管理机制、组织架构或部门管理职能调整等工作需要；

（三）医院质量持续改进的需要。

第十八条 修订周期：全院性制度原则上每３年修订一次，必要时可提前或推后，由党政办启动全院性制度修订工作。根据行业要求、制度执行监管评估和相关职工反馈意见，制度主管部门可随时启动制度的修订工作。

第十九条 修订内容：修订可进行全文重新发文，也可根据需要对部分条款进行修订，以修订说明形式发文。一般原制度一次修订在10条及以上条款或者制度已累计修订10次及以上时，进行全文修订并重新发文。修订后的制度，也应参照新制度，做好制度的宣传和培训工作，并更新相关制度的解读和培训材料及应知应会内容和题库。

第二节 制度建设要持续改进

第二十条 持续改进是制度建设保持先进性和生命力的保障，制度建设不是一蹴而就的，需要循环往复、不断优化。通过制度的修订、执行、再修订、再执行，建立制度建设持续改进机制，使医院制度建设与时俱进，不断推进医院向高质量、高水平、精细化管理方向发展。

第三节 制度废止

第二十一条 各部门对本部门已公（发）布且执行的所有制度进行评估，明确制度的必要性、适用范围和可执行性，对于不适应医院发展要求、不适应管理工作流程的制度，以及可操作性不强的制度，经业务分管院领导审批，进行废止或调整。新制度出台，原有制度即自动作废。废止的制度由制定部门在全院范围内进行公示告知。

第六章 制度的档案管理

第二十二条 制度执行部门要指定专人负责制度的档案管理工作，每项制度应体现管理记录，并做好存档管理。要针对制度建设的流程，收集制度新增、修订或废止的申请表、制度起草讨论和意见征求材料、制度文本、制度解读材料、培训材料（含培训教材、签到册、评估材料）、制度应知应会内容、测试题、科内学习培训记录、制度相关记录表单及台账材料、制度执行自查记录表等材料，确保每项制度都有完整的档案材料。

第七章 附则

第二十三条 本制度自下发之日起执行。

第二十四条 本制度由党政办负责解释。