附表

总医院院外专家会诊/手术费申请单

编号：

备注：1.院外会诊专家费用经外会诊专家管理小组审定后，交付院外会诊专项资金管理小组

复议审批；报财务科按支付流程给予支付，审计科及纪检部门监督；

2.本表一式三份，财务科、医务科、财政局各一份备案；

3.专家需提供身份证复印件、银行卡复印件 1 份交财务科。

医嘱制度

一、医嘱的定义

医嘱指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱是医护人员执行各项医疗、护理措施的指令性文件，是根据不同病种、病情、病人和不同时间内的诊断治疗需要列出的操作方案。

二、医嘱的种类

（一）长期医嘱指病人入院后，一段时间内相对稳定的医疗措施。指有效时间超过24小时者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

长期医嘱录入顺序

第一项写护理常规、护理级别：第二项写饮食；第三项写病重或病危，一般疾病不用写；第四项写体位及肢体位置：第五项写特殊处理，包括生命体征监测、各种引流管记引流量、记出入量等；第六项写口服药：第七项写注射用药，先写肌肉注射，后写静脉注射，按药名、剂量、给药途径、用药方法、皮试顺序列出，如需快速或慢速滴注，则另附说明于后。

（二）临时医嘱指有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。

临时医嘱单时内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

临时医嘱录入顺序按处理时间顺序写，一般首先为入院后各项常规化验检查，如血、尿、粪常规及血生化、血型等，继而为病情需要作的各项特殊检查，如X线、CT、心电图、B超等，最后为各种特殊造影检查，以及造影前药品过敏皮试、相关的特殊交代。

（三）术前医嘱应于手术前，将手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、术前用药、备血量等按序列出。手术后，术前医嘱全部停止，治疗护理按术后医嘱执行。术后医嘱指术后长期医嘱，应于手术完毕后，会同麻醉师按长期医嘱的顺序，并根据手术结果和麻醉后苏醒的要求重新开列。

如系急症手术或紧急抢救手术，入院后可不开长期医嘱，按急症手术前医嘱要求开列临时医嘱，执行后即行急症手术。待手术或抢救后，将术后医嘱与长期医嘱根据手术结果和要求，合并开列于术后医嘱内。

（四）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，尽量不使用，如使用须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至晨交班时失效。

三、医嘱的开具

（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师录入并打印。

（二）医嘱由经治医师直接记录在医嘱单上并及时打印、手写体签字。实习医师和尚未取得医师资格的医师签署的医嘱，必须由具备医师资格的医师于签名栏内复签。

（三）医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚。每项医嘱只包含一个内容，每瓶静脉补液中药物的内容、剂量、用法必须在医嘱中明确列出，不得将多瓶补液及药物的使用混合列出。

（四）医嘱不得涂改。长期医嘱不需要时应立即停止，临时医嘱需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

（五）医师在开医嘱和取消医嘱时，必须注明时间，具体到分钟。

（六）口头医嘱制度与执行流程

1.一般情况下不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行；

2.紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行；

3.给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全；

4.保留用过的空安瓿，以备查对；

5.将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上；

6.抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱；

7.护士在医嘱单上签名；

8.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行；

9.对擅自执行口头医嘱或电话医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理；

10.口头医嘱执行流程：

（七）手术、分娩或转科时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”“手术后医嘱”、（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期和时间。重整医嘱应在最后一项医嘱下面用蓝笔画线，线下正中用蓝笔标明“重整医嘱”，（蓝线上、下均不得空行），将有效的长期医嘱按开始日期先后录在长期医嘱单上。

（八）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间。

（九）医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。如遇紧急或特殊情况，医师因故暂时不在时，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向经治医师报告，补录医嘱。

四、医嘱的执行

医嘱开具后医师必须及时打印并手写体签字，在班办公室护士（或主管护士）阅读医嘱后查对，将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其他医嘱。

临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。临时医嘱录入后打印，办公室护士将临时医嘱分配给有关护士后执行，写上执行时间并签名。指定执行时间的临时医嘱，如明日上午腹透，20:00时0.5%肥皂水800ml灌肠，待执行后，写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后写明具体执行时间、执行者姓名；12小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，其余均应写明具体执行时间。

长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。一般宜在上午11：00时前开出，然后集中处理，按医嘱性质分别录入在长期医嘱单上，然后打印。由办公室护士通知有关人员执行。办公护士根据录入的长期医嘱性质分别打印在服药单、治疗单（注射单）、护理饮食单上，饮食通知营养室。定期执行的长期医嘱，每日打印执行单、贴瓶卡和输液卡。长期备用医嘱，先录入在长期医嘱内，每次执行后录入临时医嘱治疗内。写明具体执行时间、执行者姓名。

停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱在微机中注明停止日期，然后打印长期医嘱治疗单。由办公室护士通知有关人员执行。在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间并签名，所有长期医嘱必须有手写停止日期、时间、医师签名，包括出院、转科、死亡时自动停止的长期医嘱。

转入、手术或产后医嘱：应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。医嘱记录单超过3页时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔画一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次录入。

出院、转院或死亡者，录入于长期医嘱栏内，注明日期、时间，然后打印并签名。办公室护士通知有关人员执行。

医嘱书写要求准确、清楚。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

执行医嘱流程：

（一）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（二）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（三）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（四）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（五）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

五、医嘱书写要求

（一）药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。

（二）用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。

（三）液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

（四）药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。

（五）液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。

（六）药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

（七）每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后手写体签名。

（八）静脉给药多种药物并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。

（九）凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”蓝色“－”表示“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋）。

取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

住院时间超过30天患者管理制度

为进一步完善我院医疗质量管理与控制体系，加强医疗质量管理与控制工作的标准化、精细化，持续改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的文件精神，结合我院医疗质量与安全管理实际，规范住院时间超过30天患者的管理和持续改进，缩短平均住院日，特制定本制度。

一、住院时间超过30天的定义

住院时间超过30天是指患者因各种原因导致的住院时间超过30天。疾病住院时间超过30天患者比率是评价医疗质量和医疗安全的重要指标之一。原因主要有以下几个方面：

（一）患者因素：老年性疾病合并疾病多，基础状况差迁延难愈，病程长；多发性创伤，病情危重，病程长；多脏器功能受损或衰竭，病程长；恶性肿瘤放疗或化疗所需疗程长；患者及亲属拒绝转院或遗弃病人等。

（二）医院因素：诊断困难或病情控制不佳导致病程延长；手术或特殊诊疗发生严重并发症导致病程延长；病情评估和风险评估不足，医患沟通不到位，治疗效果明显低于患者预期导致病程延长；医疗争议、医疗差错或事故导致患者病程延长；检验检查等待时间久导致病程延长；特殊药物缺乏或外请专家导致病程延长；院内感染导致病程延长；药物不良反应导致病程延长等。

（三）社会因素：医疗保险、商业保险、对方肇事等的第三方付费，患方不愿出院；缺乏社区护理和临终关怀机构导致的久占床位；基层医疗机构诊治能力有限；缺乏康复医院导致康复患者分流不畅的压床等。

二、住院时间超过30天指标体系

（一）住院时间超过30天患者比率；

（二）住院时间超过60天患者比率；

（三）住院时间超过90天患者比率；

（四）住院时间超过120天患者比率；

（五）住院时间超过150天患者比率；

（六）住院时间超过180天患者比率；

（七）住院时间超过1年患者比率。

三、住院时间超过30天患者的监测与报告

（一）医院在院内网建立“住院时间超过30天患者信息监测页面”，由医务科负责动态监测和定时定期汇总住院时间超过30天患者情况。

患者属于住院时间超过30天的，电子病历系统会自动弹出信息提示框进行提示，提示您有经管患者住院时间超过30天，内容包括患者姓名、入院时间、住院天数。

（二）住院时间超过30天患者的责任报告人为患者本次住院的经管医师。凡患者住院时间超过30天的，每30天为一个报告周期，应当在超时3日内上报。由经管医师填写《住院时间超过30天患者报告表》（该表格置于院内网－电子病历－医疗文书中），纸质版经科主任审核签字后上报医务科。

（三）属于住院时间超过30天患者，逾期不予报告者，医院将在每月《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

四、住院时间超过30天患者的管理与持续改进

（一）临床科室应将“住院时间超过30天指标体系”作为评价本科室医疗质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制。

科室应将住院时间超过30天的患者，作为大查房和上级医师查房的重点，科主任和上级医师对患者的评价和分析意见均应记录在病程记录中。

科室医疗质量与安全控制小组定期（按月）对科室住院时间超过30天患者资料进行汇总，组织相关人员进行讨论分析，总结医疗质量与安全管理方面的原因，制定相应的整改措施并落实。科室应备有《住院时间超过30天患者管理与持续改进记录本》，认真如实记录上述内容。

科室医疗质量与安全控制小组应重点对患者在住院诊疗期间病情观察与处置，医患沟通情况、患者病情评估，手术风险评估、围手术期管理，疗效及预后评估，诊疗计划的安排与落实，三级医师查房制度的落实，主治医师对出院标准的掌握与执行等方面进行分析。

科室有住院时间超过30天患者，医疗质量与安全控制小组没有对之进行管理且无持续改进措施记录的，医院将定期在《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

（二）医院将“住院时间超过30天指标体系”作为评价各临床科室医疗质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制。

医院定期（按月）统计各类住院时间超过30天指标，根据科室各项指标的情况将给予科室送达《住院时间超过30天患者管理沟通意见书》，请科室医疗质量与安全控制小组就住院时间超过30天患者的问题出具意见并加强管理。科室逾期或拒绝反馈《住院时间超过30天患者管理沟通意见书》的，医院将在《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

（三）科室每季度、年度无住院时间超过30天患者，或有住院时间超过30天患者但在管理和持续改进方面成效突出的，医院将在《质量考核通报》中予以通报并奖励相应的质量考核分数。

本制度由医务科负责解释。自印发之日起执行。

附件：1住院时间超过30天患者报告表

2.住院时间超过30天患者管理与持续改进记录本

3.住院时间超过30天患者管理沟通意见书

4..住院时间超过30天患者管理与持续改进质量考核细则

附件1

住院时间超过30天患者报告表

注：本表一式两份，报医务科一份，科室留存一份便于总结分析。

附件2

住院时间超过30天患者管理与持续改进记录本

科室/部门：

附件3

住院时间超过30天患者管理沟通意见书

科室：

医务科从“住院时间超过30天患者信息页面”监测到你科 年 月份或 季度住院时间超过30天患者 例，现请科室医疗质量与安全控制小组就以下问题出具意见。

1.科室是否将“住院时间超过30天指标体系”作为评价本科室医疗质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制？

2.科室是否定期将住院时间超过30天患者信息进行汇总？请使用统计表格说明汇总结果。

3.科室是否定期组织相关人员对住院时间超过30天患者进行讨论，分析总结原因？存在哪些科室管理层面和医院管理层面的原因？请使用科室讨论的原始记录说明分析结果。

4.科室是否针对科室管理层面的原因制定相应的管理措施进行整改并有效落实？请使用科室落实整改措施的效果进行说明。

5.科室是否通过对住院时间超过30天患者指标体系的追踪、评价和控制进行科室医疗质量与安全的持续改进？请使用科室持续改进的效果进行说明。

科主任（签名）：

日期： 年 月 日

医务科

日期： 年 月 日

备注：自收到该《意见书》时起7个工作日内，纸质版经科主任签字后连同电子版反馈至医务科。

附件4

住院时间超过30天患者管理与持续改进质量考核细则

出院30天内非预期再住院患者管理制度

为进一步完善我院医疗质量管理与控制体系，加强医疗质量管理与控制工作的标准化、精细化，持续改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的文件精神，结合我院医疗质量与安全管理实际，规范非预期再住院患者的管理和持续改进，特制定本制度。

一、非预期再住院的定义

非预期再住院是指患者出院31天内因相同或相关疾病非计划再次住院。疾病非预期再住院率是评价医疗质量和医疗安全的重要指标之一。

若患者在上次住院期间没有得到适宜的诊疗服务、疾病没有得到相应的控制（治愈、好转或其他）或未达到出院标准， 导致患者在出院后31天内因相同或相关疾病非计划再次住院进行诊疗的，列入非预期再住院。

若患者再次住院的原因与上一次住院的原因无关， 或患者再次住院是预期计划好的，如因疾病本身特点需住院定期复查、肿瘤患者定期住院化疗、肾衰竭患者定期住院进行血液透析等再次住院不列入非预期再住院。

二、非预期再住院指标体系

（一）住院患者出院当天再住院率。

（二）住院患者出院2—15天内再住院率。

（三）住院患者出院16—31天内再住院率。

（四）重点病种患者出院31天内再住院率：

1.不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率；

2.脑出血患者出院31天内再住院率；

3.急性心肌梗死患者出院31天内再住院率；

4.消化道出血患者出院31天内再住院率；

5.脑梗死患者出院31天内再住院率；

6.肺炎患者出院31天内再住院率。

（五）重点手术患者出院31天内再住院率：

1.冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率；

2.经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率；

3.子宫切除术患者出院31天内再住院率；

4.剖宫产手术产妇出院31天内再住院率；

5.心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率；

6.脑血肿清除术患者出院31天内再住院率。

三、非预期再住院患者的监测与报告

（一）医院在院内网建立“非预期再住院患者信息监测页面”，由医务科负责动态监测和定时定期汇总非预期再住院患者情况。

患者属于31天内再住院的，电子病历系统会自动弹出信息提示框进行提示，提示您有曾经诊疗过的患者在31天内再次住院，内容包括患者本次住院时间、入住科室和经管医师。

（二）非预期再住院患者的责任报告人为患者上次住院的经管医师，但本次住院经管医师负有告知患者目前病情的义务。

医院新入院患者中有31天内再住院患者，上次住院经管医师收到信息提示后，应立即联系本次住院经管医师或亲自前往查看患者，核实患者病情和目前情况，判断是否属于非预期再住院。若患者属于非预期再住院的，在患者入院时起3日内填写《非预期再住院患者报告表》（该表格置于院内网－电子病历－医疗文书中），纸质版经科主任审核签字后上报医务科。

（三）属于非预期再住院患者，故意判定患者不属于非预期再住院而不予报告者，或逾期不予报告者，医院将在每月《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

四、非预期再住院患者的管理与持续改进

（一）临床科室应将“非预期再住院指标体系”作为评价本科室医疗质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制。

科室医疗质量与安全控制小组定期（按月）对科室非预期再住院患者资料进行汇总，组织相关人员进行讨论分析，总结医疗质量与安全管理方面的原因，制定相应的整改措施并落实。科室应备有《非预期再住院患者管理与持续改进记录本》，认真如实记录上述内容。

科室医疗质量与安全控制小组应重点对患者在住院诊疗期间病情观察与处置，患者病情评估，手术风险评估、围手术期管理，疗效及预后评估，三级医师查房制度的落实，主治医师对出院标准的掌握与执行等方面进行分析。

科室有非预期再住院患者，医疗质量与安全控制小组没有对之进行管理且无持续改进措施记录的，医院将定期在《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

（二）医院将“非预期再住院指标体系”作为评价各临床科室医疗质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制。

医院定期（按月）统计各类非预期再住院指标，根据科室各项指标的情况将给予科室送达《非预期再住院患者管理沟通意见书》，请科室医疗质量与安全控制小组就非预期再住院患者的问题出具意见并加强管理。

科室逾期或拒绝反馈《非预期再住院患者管理沟通意见书》的，医院将在《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

（三）科室每季度、年度无非预期住院患者，或有非预期住院患者但在管理和持续改进方面成效突出的，医院将在《质量考核通报》中予以通报并奖励相应的质量考核分数。

五、其他事宜

为提高医疗服务的质量，有效降低平均住院日，医务科将严格控制患者出院当天再入院发生率。患者出院当天再入院也是一个与平均住院日高度相关的特殊问题，需要从医院管理的层面进行协调，统一管理。

六、附则

本制度由医务科负责解释。自印发之日起执行。

附件：1.非预期再住院患者报告表

2.非预期再住院患者管理与持续改进记录本

3.非预期再住院患者管理沟通意见书

4.非预期再住院患者管理与持续改进质量考核细则

附件1

非预期再住院患者报告表

科室：

注：本表一式两份，报医务科一份，科室留存一份便于总结分析。

附件2

非预期再住院患者管理与持续改进记录本

科室/部门：

附件3

非预期再住院患者管理沟通意见书

科室：

医务科从“非预期再住院患者信息页面”监测到你科 年 月份或 季度住院患者出院31天内再住院 例，现请科室医疗质量与安全控制小组就以下问题出具意见。

1.科室是否将“非预期再住院指标体系”作为评价本科室医疗质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制？

2.科室是否定期将非预期再住院患者信息进行汇总？请使用统计表格说明汇总结果。

3.科室是否定期组织相关人员对非预期再住院患者进行讨论，分析总结原因？存在哪些科室管理层面和医院管理层面的原因？请使用科室讨论的原始记录说明分析结果。

4.科室是否针对科室管理层面的原因制定相应的管理措施进行整改并有效落实？请使用科室落实整改措施的效果进行说明。

5.科室是否通过对非预期再住院患者指标体系的追踪、评价和控制进行科室医疗质量与安全的持续改进？请使用科室持续改进的效果进行说明。

科主任（签名）：

日期： 年 月 日

备注：自收到该《意见书》时起7个工作日内，纸质版经科主任签字后连同电子版反馈至医务科。

附件4

非预期再住院患者管理与持续改进质量考核细则

医疗安全（不良）事件报告制度

医疗安全（不良）事件主动报告是及时发现医院诊疗服务过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障医疗安全、保护患者利益、构筑医院安全文化、促进医学科学发展的重要措施。为达到卫生部、中国医院协会提出的患者安全目标（2009-2010版），落实 “目标九：主动报告医疗安全（不良）事件”和《三级综合医院评审标准实施细则》中“九、妥善处理医疗安全（不良）事件”的具体要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗安全（不良）事件，将获取的医疗安全（不良）事件信息进行汇总分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性地持续改进。

二、适用范围

适用于医院发生的广义医疗安全（不良）事件的主动报告。

为了便于我院不良事件的统计分析上报，将不良事件主要分为医疗安全（不良）事件、护理安全（不良）事件、药品不良反应/事件（含药品质量事件）、药物治疗错误事件、输血安全（不良）事件、医疗器械安全事件等各类安全（不良）事件的主动报告。

院内感染事件的报告需按照医院院内感染控制办公室的相关规定报告。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为4个等级：

I级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

III级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

药品不良反应的分级参照原卫生部《医疗机构药品不良反应监测管理办法》规定执行。

四、医疗安全（不良）事件的报告内容

（一）医疗安全（不良）事件主要包括但不限于以下情况：

医师医技判定意见错误、医嘱/处方错误（口头及书面）、医嘱遗漏、医师或技师对患者、部位、器材、剂量等选择错误；

不认真查对事件；

医师遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等；

医疗检查人员无资质、患者识别错误、检查部位错误、有禁忌症、标本丢失/破损/不合格、试剂管理有误、医疗信息记录错误、图像编码错误；

迟报、未报、错报结果；

造影剂过敏反应、患者病情意外变化等；

手术麻醉技术/术式操作错误、病人识别错误、部位/体位错误、异物滞留、设备器械错误/不全、切口感染、转运病人伤害、化学/镭射/辐射伤害、不适当通气/给氧、麻醉意外、麻醉期间/麻醉后心跳停止；

诊疗记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等；

知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等；

非预期重返ICU或延长住院时间、非计划再次手术；

第一类和第二类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量毁损；

医师被针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。

（二）护理安全（不良）事件主要包括但不限于以下情况：

信息传递错误事件：护理人员判定意见错误、医嘱执行错误（口头及书面）、其他传递方式错误；

治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件；

方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等；

药物调剂分发错误事件：医嘱录入、转抄、调剂、发送、给药等不良事件；

输血事件：医嘱、输血前检验、血型、备血、传送及输血不当引起的不良事件；

设备器械使用事件：设备及系统故障、设置或使用不当导致的不良事件；

导管操作事件：静脉点滴漏/渗液、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、三通方向错误、未连接、异物、混入空气等；

采血、检查事件：护理人员无资质、患者识别错误、 有禁忌证、标本丢失/破损/不合格等；

手术麻醉事件：患者识别错误、部位/体位错误、异物滞留、设备器械错误/不全、转运患者伤害、不适当通气/给氧；

基础护理事件：患者跌倒/坠床/误吸/误咽；遗忘/延迟/错误执行医嘱、未按医嘱执行禁食/禁水/行动限制，约束固定错误，烧、烫伤事件等；

营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐/禁食、胃肠道内灌注给食错误等；

护理记录事件：护理记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等；

知情同意事件：知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等；

医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；

公共意外事件：言语冲突、身体攻击、自杀/自伤、破坏设备等；

其他事件：非上列的不良事件。

（三）药品不良反应/事件

按照《新疆生产建设兵团第三师总医院药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序实施细则》院发〔2013〕44号文件规定执行。

（四）药物治疗错误事件主要包括但不限于以下情况：

医嘱错误：药物（品种、规格、禁忌证、年龄）选择错误、药物用法（给药途径）用量（过量或不足）错误、溶媒选择错误、溶媒剂量选择错误、非法处方、用药前后该监测品种未监测；

调配错误：品种，规格，剂量发错；

执行错误：配制方法及时间错误、给药途径错误、输液器选择错误、执行时间错误、溶媒及剂量错误、滴速错误、遗漏给药、给药对象错误、重复用药；

患者依从性错误：未遵从医嘱使用。

（五）输血安全（不良）事件主要包括但不限于以下情况：

血液制品品种、规格、禁忌症选择错误；

血液制品用量（过量或不足）错误；

血液制品ABO不符合；

输血前检验项目未执行、血型错误、配型错误、输错患者、记录错误；

发热反应、过敏反应、溶血反应、输血后移植物抗宿主病、细菌污染引起的输血反应；

大量输血后的并发症、循环负荷过重、出血倾向；

输血传播的疾病：病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等。

（六）医疗器械安全事件主要包括但不限于以下情况：

人工呼吸机、氧气吸入装置、人工心肺机、主动脉反博装置、血液净化装置、内窥镜、腔镜、电刀、输血器（加压泵）、输液泵、注射泵、除颤装置、心电图仪、超声诊断装置、吸引装置、电疗装置、康复治疗装置、超声聚焦治疗装置、热疗装置、放射线治疗装置、监护仪、床边电解质/生化检测装置、血气分析装置、X线透视摄影装置、CT、MRI、DSA等。上述医疗装置的电源故障（无电源，漏电，触电）、条件设置错误、停止运行、操作失控；图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失；计算机系统故障、结果传递错误、结果报告丢失、结果未报告；放射线泄漏、放射性物品丢失、未行防护、误照射；损坏和违规操作等。

一次性注射器、一次性输液器等医用耗材，人工关节、心脏起搏器、支架、瓣膜等医用植入性材料等为不合格产品、发生故障、耗材规格不一致、配置错误、供品数量不足、配发错误、错误操作、气体错混误用等。

五、 医疗安全（不良）事件的报告原则

（一）I级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照《新疆生产建设兵团第三师总医院医疗质量安全事件报告制度（2013年修订）》院发〔2013〕39号文件规定执行。

（二）III、Ⅳ级事件的报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿报告（或不报告）的权利，报告各类III、Ⅳ级医疗安全（不良）事件是报告人、报告科室或部门的自愿行为；

2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的当事人和科室、部门的信息严格保密，奖励信息除外。各主管部门若造成信息泄露，将追究相关责任人的责任；

3.非处罚性：报告内容不作为对报告人处罚的依据，也不作为对报告所涉及的当事人和科室、部门处罚的依据；

4.激励性：医院将采取激励措施鼓励医务人员主动报告III、Ⅳ级医疗安全（不良）事件；

5.公开性：医疗安全（不良）事件信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事件本身信息，不涉及报告人及当事人的个人信息。

六、医疗安全（不良）事件的报告职责

（一）医务人员和相关科室

1.准确识别与及时主动报告上述各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量与安全改进建议。

2.相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量与安全改进措施，完成质量改进PDCA循环。

（二）医务科和医疗质量与安全管理委员会

1.指派专人负责收集《医疗安全（不良）事件报告表》，并对数据进行汇总分类和统计分析。

2.对于医疗安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议。

3.每季度将发生频率较高（全院每月发生一次及以上）的医疗安全（不良）事件汇总，召开医疗质量与安全管理委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。

4.负责对全院所有医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。

（三）护理部和护理质量管理委员会

1.指派专人负责收集《护理安全（不良）事件报告表》，并对数据进行汇总分类和统计分析；

2.对于护理安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议；

3.每季度将发生频率较高（全院每月发生一次及以上）的护理安全（不良）事件汇总，召开护理质量管理委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环；

4.负责对全院护理人员进行护理安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。

（四）药学部门和药事管理与药物治疗学委员会

1.指派专人负责收集《药物不良反应/事件报告表》和《药物治疗错误报告表》，并对数据进行汇总分类和统计分析；

2.对于药物不良反应/事件和药物治疗错误事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议；

3.每季度将发生频率较高（全院每月发生一次及以上）的药物不良反应/事件和药物治疗错误事件汇总，召开药事管理与药物治疗学委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环；

4.负责对全院所有医务人员进行药物不良反应/事件和药物治疗错误事件报告知识培训，知晓率达到100%。

（五）输血科和临床输血管理委员会

1.指派专人负责收集《输血安全（不良）事件报告表》，并对数据进行汇总分类和统计分析；

2.对于输血安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议；

3.每季度将发生频率较高（全院每月发生一次及以上）的输血安全（不良）事件汇总，召开临床输血管理委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环；

4.负责对全院所有医务人员进行输血安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。

（六）医学工程部和医学装备委员会

1.指派专人负责收集《医疗器械安全事件报告表》，并对数据进行汇总分类和统计分析；

2.对于医疗器械安全事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议；

3.每季度将发生频率较高（全院每月发生一次及以上）的医疗器械安全事件汇总，召开医学装备委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环；

4.负责对全院所有医务人员进行医疗器械安全事件报告知识培训，知晓率达到100%。

（七）质量控制办公室和医院质量与安全管理委员会

1.接受上述各部门提交的重大的、提示有系统错误或流程设计缺陷的，或可能引起严重不良后果的各类安全（不良）事件的报告和数据汇总分析结果，定期或不定期召开医院质量与安全管理委员会，从医院整体层面上去协调解决重大安全隐患，并制定相关事件的质量与安全持续改进建议，督促全院各相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环；

2.根据事件的性质、报告的及时性、报告的主动性以及事件是否得到充分的重视和持续质量改进有显著成效等方面，给予各类安全（不良）事件报告中表现突出的个人或科室一定的奖励建议。

七、医疗安全（不良）事件的报告流程

科室发生或者发现各级各类医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，避免减少医疗安全（不良）事件可能引起的不良后果，防止损害进一步扩大外，应立即向所在科室科主任、护士长、上级医师报告，科主任、护士长、上级医师应立即对医疗安全（不良）事件的分级进行准确的判断，对事件的处理和报告给予明确的指示，按照下列规定进行报告。

（一）I级和Ⅱ级事件的报告流程

I级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告流程应遵照《新疆生产建设兵团第三师总医院医疗质量安全事件报告制度（2013年修订）》院发〔2013〕39号文件规定执行。

（二）III级和Ⅳ级事件的报告流程

1.科室报告人在5个工作日内，使用本人“工号+密码”登录院内网“医疗安全（不良）事件”（网址：http://200.0.0.5/LCYY/login.aspx）信息报告系统界面，打开您要报告的事件相应类别页面，根据提示逐条进行填报，信息必须完整准确，请勿空项；

2.科室报告人在网报完毕2个工作日内报告科主任或护士长，同时填写《科室医疗安全（不良）事件报告与持续改进登记本》，由科主任或护士长在5个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析讨论，针对科室管理层面的原因制定整改措施并落实；

3.科室报告人再次登录院内网，在该事件页面继续填报《医疗安全（不良）事件整改记录表》，描述科室针对该事件讨论分析和整改措施的落实情况，请勿空项。填报完毕提交，由相应的职能部门审核。

（三）不同的部门定期在院内网“安全（不良）事件” 信息报告系统界面，收集隶属于本部门管理的安全（不良）事件数据，进行汇总审核和统计分析，履行相应职责。

八、医疗安全（不良）事件报告的奖励机制

医院对医疗安全（不良）事件的报告采取综合激励措施，从不同的层面对先进个人和科室进行奖励，鼓励各级各类医疗安全（不良）事件的主动报告，全面倡导和构筑医院安全文化。

（一）个案报告奖

凡自事件发生、发现时起，在规定的时限内通过院内网“安全（不良）事件” 信息报告系统界面主动报告，并针对事件发生原因提出初步质量与安全改进建议，科室落实相应的整改措施，完成质量改进PDCA循环。

相关职能部门以月份为单位汇总审核本部门负责的医疗安全（不良）事件的报告数据，统计分类后上交质量控制办公室在《质量考核通报》上全院公布。每一例事件给予科室200元奖励。

（二）先进个人奖

对于主动及时报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、防范或阻止重大安全事故的发生情况、促进质量与安全改进的程度等，经过相应的管理委员会认定，一次性给予个人1000-5000元的奖励。

（三）质量与安全持续改进奖

每年度以科室、部门为单位根据科室上报总例数、对各类医疗安全（不良）事件的分析整改取得显著成效、对流程再造有显著帮助，实现流程优化达到三项以上，促进质量与安全持续改进程度等评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量与安全持续改进奖。

本奖项由质量控制办公室提交医院质量与安全管理委员会进行讨论，确定三名获得年度医疗安全（不良）事件报告质量与安全持续改进奖的科室。获奖科室年终一次性给予奖金10000元。

发生I、Ⅱ级医疗安全（不良）事件而未按照《新疆生产建设兵团第三师总医院医疗质量安全事件报告制度（2013年修订）》院发〔2013〕39号文件主动报告的科室取消本奖项评选资格。

九、医疗安全（不良）事件报告的考核机制

医院将“医疗安全（不良）事件报告的管理与持续改进” 作为评价各科室医疗质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制。

按照本制度规定报告医疗安全（不良）事件并进行持续改进的，或持续改进成效突出的，医院将在《质量考核通报》中予以通报并奖励相应的质量考核分数。

科室发生、发现医疗安全（不良）事件，未按照规定报告导致医疗争议投诉、医患矛盾激化、损害后果扩大的，医院将在《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

科室报告了医疗安全（不良）事件，但科室未在管理上予以重视，不进行持续改进的，医院将在《质量考核通报》中予以通报并扣除相应的质量考核分数。

十、附则

本制度由医院质量与安全管理委员会和质量控制办公室负责解释。

自印发之日起执行。

附件：1.医疗安全（不良）事件报告流程

2.医疗安全（不良）事件报告与持续改进登记本

3.医疗安全（不良）事件整改记录表

4.医疗安全（不良）事件报告与持续改进质量考核细则

附件1

医疗安全（不良）事件报告流程

一、强制性上报：

（一）工作日期间：

1.医护人员发生或发现一级、二级事件，或已遭投诉的三级不良事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，同时向所在科室负责人报告，科室负责人及时向医务科报告，并在24小时内履行书面报告。

2.医务科接到电话报告后，及时做好报告登记工作。医务科协同相关职能部门对所报信息立即进行调查、甄别后，报告分管院领导。并对事件进行初步处理，并将事件处理结果上报分管领导。

（二）夜间及节假日期间：

1.夜间及节假日发生医疗安全不良事件时，所在科室除立即采取有效措施，防止损害扩大外，同时电话上报总值班，并在上班后第一时间履行书面补报至医务科。

2.总值班接到报告后立即对事件进行调查核实，并向值班院领导汇报，对事件进行下一步处理，并在上班后第一时间内将事件处理结果上报医务科。

二、非强制性上报：

（一）医护人员发生或发现未被投诉的三级、四级事件时，当事人可在48小时内自愿逐级书面上报医务科及相关质量管理部门。

（二）医务科接到报告信息后，及时通知相关质量管理部门调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在3个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。

三、处理意见或改进建议：

医务科在接到医疗安全不良事件报告后，根据其报告内容对相关职能部门就此不良事件处理情况进行跟踪。每月对全院不良事件进行汇总，每季度进行总结分析，依据评定标准，提出奖惩意见，经医院医疗质量与安全管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

医务科和相关职能部门应将上报的《医疗安全（不良）事件报告表》分别存档。

附件2

医疗安全（不良）事件报告与持续改进登记本

科室/部门：

附件3

医疗安全（不良）事件整改记录表

附件4

医疗安全（不良）事件报告与持续改进质量考核细则

抗菌药物分级管理制度

一、抗菌药物分级原则

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用3级。

（一）非限制使用抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录、《中国国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

（二）限制使用抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（三）特殊使用抗菌药物∶具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的，疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的，新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证、价格昂贵的抗菌药物。

二、抗菌药物分级使用

抗菌药物的选用应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑。

（一）对轻度和局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗，对严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可使用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。

（二）根据病情需用限制使用级治疗时，应有药敏结果作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名。

（三）使用特殊使用级抗菌药物治疗时，应严格掌握适应证，及时完善用药前病原学检查，经本院特殊使用级抗菌药物会诊专家组同意后，按程序由具有相应处方权的高级职称医师开具医嘱，并应及时参照药敏结果降阶梯治疗。

（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。

三、抗菌药物分级授权

（一）取得医院抗菌药物处方权的医师可根据抗菌药物临床应用指导原则开具非限制级使用抗菌药物。

（二）取得医院抗菌药物处方权的中级以上职称医师可根据抗菌药物临床应用指导原则开具限制使用级抗菌药物。

（三）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经医院特殊使用级抗菌药物会诊专家组同意后，按程序由具有相应处方权的高级职称医师开具医嘱。

（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物。

1.感染病情严重者；

2.免疫功能低下患者发生感染时；

3.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。

（五）越级应用特殊使用级抗菌药物时间限定在24小时之内，其后需要补办会诊手续并由具有处方权限的医师完善相关手续。

（六）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（七）抗菌药物处方权管理按照《医师授权管理制度》执行。

特殊使用级抗菌药物管理制度

一、总原则

按照分级分线管理原则，落实特殊使用级抗菌药物处方权限管理，减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物对细菌的选择性压力，延缓细菌耐药性上升。

二、医院成立特殊使用级抗菌药物会诊专家组，日常会诊工作由医务科负责组织，专家组名单见相关文件。

三、实施办法

（一）会诊流程∶主管医生严格把握临床用药指征，或有明确微生物学依据，根据疾病的诊治需要，提出特殊使用级抗菌药物会诊申请，填写会诊申请单，并由本科室高级专业技术职称医师签字后送医务科，医务科指派特殊使用级抗菌药物会诊专家完成会诊，并将会诊结果记录在《特殊使用级抗菌药物专家会诊申请单》上。

（二）使用特殊使用级抗菌药物治疗时，应严格掌握适应证，完善用药前病原学检查，治疗过程中应及时参照药敏结果调整治疗方案。

（三）会诊专家提出具体治疗方案，由申请科室具有高级专业技术职称的医师开具医嘱，主管医生负责医嘱执行、用药监测记录，必要时及时向会诊专家反馈。

（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：

1.感染病情严重者；

2.免疫功能低下患者发生感染时；

3.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。

（五）越级应用特殊使用级抗菌药物时间限定在24小时之内，其后需要补办会诊手续，并由具有处方权限的医师完善处方手续。

四、特殊使用级抗菌药物使用前的病原学送检

（一）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（二）按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：

1.无菌体液细菌涂片；

2.合格标本细菌培养；

3.肺炎链球菌尿抗原；

4.军团菌抗原/抗体检验；

5.真菌涂片及培养；

6.血清真菌G实验或GM试验。

知情同意管理制度

认真履行知情同意手续，既是法律赋予患者的权利，也是医疗机构及医务人员的法定责任和义务。

一、正确处理患者知情同意权与医务人员告知义务的关系，是密切医患关系、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保证医疗安全的必要条件。

二、医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容包括：

（一）医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等。

（二）医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容。

（三）疾病的诊断，可能的病因，病情程度及发展情况，需要采取何种治疗措施及相应的后果等。

（四）诊疗措施和诊疗方法的准确性，有无副作用，检查结果对诊断的必要性及作用等。

（五）手术的目的、方法、成功率、预期效果以及术中可能预料的后果、潜在风险等。

（六）预计需支付的医疗费用。

（七）出现医疗争议的解决程序。

三、对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，向患者交代检查、治疗的意义并征得同意后，可以不履行书面告知手续，如周围静脉穿刺、肌肉注射、皮下注射等。

四、对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续，主要包括：

（一）手术同意书：必须由术者或第一助手亲自向患者及亲属告知并签字，其中一类手术、部分二类手术及疑难手术必须由副主任医师（含）以上人员向患者及亲属告知并签字。

（二）麻醉同意书：应由实施麻醉的医师向患者及亲属告知并签字。

（三）输血同意书：患者需要输血时，由主治医师向患者及亲属告知并签字；紧急情况下，可由医师或值班医师进行告知并签字。

（四）介入检查、治疗同意书：由术者向患者及亲属进行告知并签字。

（五）术中告知：术中出现意外情况及术中改变手术方式时，必须由术者或副主任医师（含）以上人员向患者家属进行告知并签字。

（六）透析治疗告知：应由主管医师或值班医师向患者及亲属进行告知并签字。

（七）美容、整形治疗告知：由术者向患者就治疗方式、术后效果（尤其术后不良结果）等进行告知并签字。

（八）有创检查和治疗告知：由主管医师或值班医师向患者及亲属进行告知并签字。

（九）使用高值、高耗医用材料告知：由主治医师（含）以上人员向患者及亲属进行告知并签字。

（十）新技术、新项目应用告知：应由科主任或副主任医师（含）以上人员向患者及亲属进行告知并签字。

五、患者履行知情同意手续的，要求患者具有行使知情同意权的资格，即患者具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由患者本人作出方为有效，亲属及他人不得代为行使；当患者不具有完全民事行为能力时，应由授权委托代理人代为行使。

六、患方履行知情同意手续的人员顺序

（一）应由患者本人或监护人、委托代理人行使，委托代理人应按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；无直系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处、居民委员会或村民委员会指定人员担任。

（二）患者具有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度时，必须由本人履行书面签字手续。

（三）患者虽具有完全民事行为能力，但需采取保护性医疗制度时，应采取授权委托人代为行使知情同意权。

（四）患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序，不能权衡利弊得失，不能对所用诊疗方案做出评价，不能根据自己的知识和能力做出决定，不能理解自己所决定的行为将产生的后果，由委托代理人行使。

（五）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷患者、精神病发作期患者、痴呆、未成年人、残疾人等，由符合相关法律规定的人员代为行使。

（六）患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医疗机构提交个人身份证、证明与患者关系的户籍材料等。

七、特殊情况下的知情同意处理方法

（一）对急诊、危重患者拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能来医院履行有关手续且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，经科主任签署意见后，报医务科或主管院领导批准实施。

（二）在患者不具有完全民事行为能力或不能行使本人民事权利时，如出现患者亲属不同意拟对患者实施的抢救性治疗措施，由经治医师明确告知不接受抢救性治疗可能出现的一切不良后果将由患方承担，医院对此不承担责任，并详细记录，医患双方签字确认后存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。

（三）对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者亲属要求终止治疗，但患者又不能行使本人民事权利时的处置：要求接患者出院的参照第2条处理，但科室谈话人员应是主治医师及以上人员；对于人工辅助器械维持生命的患者，其亲属要求继续留院诊疗，但又要求停止人工辅助器械者，医务人员应当拒绝其要求。

（四）拟行术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理知情同意手续。术中临时决定实施该项检查，由术者或指定医师与患者亲属补办接受术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。

（五）尸检的知情同意：所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸检的要求，严格履行尸检的知情同意手续。对拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上；患方对患者死因有异议的，医务人员必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，患方同意尸检的由医务科负责告知及办理相关手续。

八、知情同意书的管理

（一）知情同意书（informed consent form）是患者表示自愿进行医学治疗的文件证明。知情同意书应符合“完全告知”的原则。采用患者及亲属能够理解的文字和语言，使患者及亲属能够“充分理解”和“自主选择”。知情同意书不具有“免除因医务人员医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任”的法律效力。

（二）知情同意书主要分为三大类：

1.公共告知类，如《住院须知》《尸检同意书》等；

2.临床科室类，如《肺癌化疗知情同意书》《动脉瘤夹闭术知情同意书》《妇科手术知情同意书》《早产儿病情与治疗知情同意书》等；

3.通用知情同意类，如《腰椎穿刺术知情同意书》《气管切开术知情同意书》等。

（三）知情同意书的制定应根据社会发展需要或相应的法律法规规定，结合我院临床工作的实际情况，及时制定各种类知情同意书。知情同意书的制定由临床医技科室或医务科提出制定建议和征求意见稿，由医务科组织临床科室、医院法律顾问及其他相关部门共同讨论修改，经主管院领导批示后形成终稿报质控办贯标，印发全院使用。

（四）知情同意书的修订应根据社会发展需要或相应的法律法规规定，结合我院临床工作的实际情况，及时修订各种类知情同意书。知情同意书的修订由临床医技科室或医务科提出修订建议和征求意见稿，由医务科组织临床科室、医院法律顾问及其他相关部门共同讨论修改，经主管院领导批示后形成终稿报质控办贯标，印发全院使用。

（五）知情同意和知情同意书管理的考核，医院将通过病历环节质控、病历终末质控、优秀病历评比、科主任夜查房、飞行检查、医患沟通比赛等一系列手段或活动，对其进行检查执行情况，督促整改措施落实，完成质量持续改进。

附件：手术与高风险操作知情同意书目录模板

附件

手术与高风险操作知情同意书目录模板

病人病情评估管理规定

一、病人评估的定义

指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对病人的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对病人的诊断和治疗。

二、每一位病人都要进行初始评估与再评估，病人评估的范围包括：

（一）门诊病人评估及再评估。

（二）急诊病人评估及再评估。

（三）住院病人评估及再评估。

（四）手术评估。

（五）麻醉评估。

（六）镇静评估。

（七）麻醉恢复室评估。

（八）出院评估。

三、病人病情评估及书写病历资格

（一）对病人病情进行评估并书写相应的病历的人员必须同时满足以下两个条件：

1.医院注册执业医生或注册执业护士；

2.医院在职员工。

医护人员必须负责对在其职责范围内的病人进行评估。不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行病人评估，其书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院电子病历等信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，保证密码安全。在特殊的紧急状况下（如突发病情变化需紧急救助、发生突发灾难事件大批病人救治时），进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，按照《首诊负责制度》要求对病人进行必要的评估，待条件允许时立即请相应专科医生进行详尽的评估。

（二）特殊岗位医护人员的评估及病历书写资格说明：放疗科医生、理疗科医生、口腔科医生、针灸医生具备对专业病人进行临床评估的资格；放射科医生、CT/MRI医生、检验科医生、功能科医生及其他辅助检查科室的医生不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医生对病人进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

四、病人病情评估的标准和内容

（一）门诊病人评估

1.门诊病人首次在我院挂号就诊时，护士要询问病人的既往史。重要的既往史包括但不限于：高血压、心脏病、糖尿病、痛风、甲亢、肺、肝、肾脏等慢性疾病史、重要的手术史和外伤史、药物及食物过敏史等，这些要记录在《门诊患者护理评估单》。医生接诊时要询问和查看这些既往史和过敏史，如有特殊发现或更正，应在《门诊患者护理评估单》中登记；

2.对门诊病人的评估分为初诊和复诊。初诊是指病人就某一疾病的初次就诊时的评估，复诊是指同一疾病的再次就诊评估。门诊护理评估的内容包括但不限于：病人到达的时间、功能评估、特殊人群、生命体征评估、疼痛评估、就诊科别等，有发热病史、高血压病史、现有发热和高危病人需测T、P、R、Bp，要将评估结果记录在门诊病历上，并有签名。医生在病人初次就诊时记录书写内容包括但不限于以下内容：就诊时间、主诉、现病史，根据主诉、现病史提供的线索，对诊断有意义的相关体征、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医生签名等；

3.门诊病人的再评估（复诊）：门诊病人每次挂号复诊、查看结果、治疗时都要对病人进行再评估。医生评估的内容包括但不限于：日期和时间、就诊科别、主要病情变化（症状、体征改变）、辅助检查结果及分析、诊断修正、用药记录（药名、剂量、用法、频次、用药天数等）、治疗方案、疼痛评估、处理及缓解情况、功能评估及恢复情况、健康教育、随诊计划等。护理评估的内容包括但不限于：病人到达的时间、功能评估、特殊人群、疼痛评估、就诊科别、生命体征评估，有发热病史、高血压病史、现有发热和高危病人需测T、P、R、Bp。对院外带入的各种静脉留置管首次使用时均要评估管道是否在规定使用期内、留置管是否通畅、穿刺部位是否有感染等。门诊病人的再评估要根据具体情况记录在门诊病历或者是门诊治疗记录单上，并有签名。每次再评估后评估人都要做相应的记录，以上提到的各评估要素如果病人没有或不需要的就不必记录；

4.当门诊病人未经门诊护士挂号评估而直接到住院部找专科医生就诊时，负责接诊的专科医生必须按照以上三点要求完成护理相关内容的评估并记录在本科的《门诊护理评估表》中。

（二）急诊病人评估

1.所有急诊病人的评估要根据病人的需求和具体情况来决定，尽可能简单快捷而且有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。根据急诊病人分类标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。急诊病人的评估必须包括：病人到达的时间、病人治疗的最终结论、病人离院时的情况及时间、病人随诊有关的事宜；

2.急诊病人的初始评估：非抢救的急诊病人初始评估内容按照门诊病人初始评估内容来进行。进入急诊抢救室的病重、病危病人，护士按《急诊抢救病历》在半小时内进行评估。在非常紧急的情况下，医生对病人的评估要尽量简单、有效，评估内容根据病人当时的情况和需求来决定，但医生至少要询问简要病史，进行生命体征和重要器官功能检查。查体至少包括：生命体征、神志、瞳孔、病容、胸腹部轮廓、四肢形态、双肺呼吸音、心音、腹部触诊等，其他查体由医生根据病人和抢救现场的具体情况来决定。由于医生没有时间来记录时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把病人的评估情况同时大声口头报告给参与抢救的其他人员听，对于急诊危重病人的评估记录，在可能的条件下，由护士现场记录在《急诊抢救病历》或其他地方，医生在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录；

3.急诊病人的再评估：急诊病人病情比较稳定的，按门诊病人再评估要求进行，病人每次返回急诊科时都要有相应的再评估。进入急诊抢救室的病重病危病人的再评估由护士在《急诊抢救病历》中记录，再评估的频次根据医生的医嘱进行，如果医生没有明确医嘱的，每30分钟内至少要对病人的生命体征和重要症状、体征进行一次再评估，病人病情变化随时记录。特殊治疗、特殊检查、特殊用药或手术前后应及时记录。对于急诊留观病人，医护人员每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院病人的再评估相同。

（三）住院病人评估

1.住院病人初始评估

（1）评估内容：住院初始评估在入院后24小时内完成。初始评估的内容包括医疗评估和护理评估两大部分。

（2）初始医疗评估的内容是书写《入院记录》，应在病人入院后24小时内完成。首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。医生书写医疗文书的格式、规则和要求应符合卫生部颁布的《病历书写基本规范》，入院记录既往史之后进行病史的系统回顾，了解病人过去各系统有无症状，并客观记录，过敏史应单独列出在个人史之后。产科、儿科、新生儿等专业按本专业特定格式书写。初始医疗评估应能够确定病人的医疗需求，填写《住院计划书》（电子病历医疗文书中）。对于病人病史的询问应当真实可靠，没有遗漏，入院记录中的现病史、既往史、过敏史、个人史等请病史陈述者签名确认。对病人的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真实可靠。

（3）初始护理评估应在病人入院后24小时内完成，内容为填写《入院护理评估单》。入院护理评估必须包括对每一位病人的生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒风险、营养、功能、接受健康教育能力、出院需求评估。对于无家属陪伴的病人，家属接受健康教育能力的评估无法进行时，须记录在护理记录中，一旦有家属陪伴就必须对其进行接受健康教育能力的评估。对院外带入的各种静脉留置管首次使用时均要评估管道是否在规定使用期内、留置管是否通畅、穿刺部位是否有感染等。入院护理评估应能够确定病人的护理需求，患者一旦被护理评估筛查确定为高危、疼痛、特殊人群、有营养问题者、跌倒高风险病人、活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护士应及时报告主管医生。主管医生要认真了解入院护理评估单中的内容，并签名确认，同时，主管医生在48小时内根据病人的情况决定是否需要邀请心理、营养师、康复科医生对病人进行进一步的心理、营养、功能等评估。心理、营养师、康复科医生收到邀请后48小时内完成评估，同时要与主管医生及护士进行沟通，并制定相应的治疗计划。疼痛病人由医护人员进行再评估与记录。跌倒风险病人由护士进行再评估与记录。特殊人群的初筛：特殊人群包括老年人，临终病人、慢性疼痛病人、受虐待、受歧视病人、吸毒病人、酗酒者等。这些病人要给予特殊的照顾，使他们能够受到公平的治疗。对这类病人要填写《特殊病人评估表》。初始护理评估应能够确定病人的护理需求，填写《住院患者护理计划单》。

（4）再入院病人评估：所有再入院病人均须重新进行初次评估。

2.住院病人再评估

（1）住院病人再评估的内容：医生对住院病人的再评估记录在病程记录中，护士对住院病人的再评估记录在护理记录单及病情观察记录单中。医疗再评估按病历书写规范要求进行，对住院病人进行再评估时考虑到的内容应包括但不限于：病人的症状及体征的变化、病人各项辅助检查结果的判断与分析、判断治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适、治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何、诊断是否需要修正、病人疼痛是否得到控制或改善、病情发展变化情况、静脉留置针穿刺部位情况的评估、患者的下一步诊疗安排、与患者及家属谈话的背景及具体内容、患者及家属对医疗服务的满意度、患者是否符合出院标准、患者康复情况等。但在病程记录或护理记录中，并不要求记录以上所有内容，只要求记录以上内容中有变化或必要的内容。

（2）住院病人再评估的频度：住院病人再评估原则是急性期的病人每天至少评估一次，并有记录。当病人的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行记录。康复治疗病人、产妇、处于稳定期的其他慢性病人，当其在我院住院1个月以上且生命体征正常、诊疗方案没有更改、没有停止或新开医嘱、当日没有进行辅助检查，也没有辅助结果回报时，病程记录可以三天记录一次。每30天应按要求记录一次《阶段小结》。护理再评估按照《护理文书书写规范》执行。

（四）急诊手术病人评估

1.住院急诊手术病人在术前必须完成《首次病程记录》《住院患者术前手术评估记录》（电子病历医疗文书中）、《手术知情同意书》后才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉评估，记录在《麻醉前评估及麻醉计划记录单》；

2.直接由急诊科送入手术室的病情特别紧急的病人，其手术性质属紧急手术，《首次病程录》可在手术后6小时内补写完成，《住院患者术前手术评估记录》只要填写患者一般情况、病人的诊断及手术名称、简明的病史及查体，更详细的内容可在手术完成后6小时内填写；

3.生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。《住院患者术前手术评估记录》《首次病程记录》可以在术后6小时内补记；

4.上述1～3的所有病人术前必须有书面或电子的手术通知单，手术通知单必须有病人姓名、性别、术前诊断、手术名称。紧急情况下可用便笺代替正式手术通知单；

5.病人由急诊科直接入手术室手术，术后转入重症医学科，病人的入院记录由参加手术的专科医生负责书写；由急诊科直接转入重症医学科后进行手术的病人入院记录，由重症医学科医生负责书写；进入外科病区的急诊手术病人在术后转入重症医学科病区的，其入院记录由各专科医生书写。《入院记录》应在病人入院后24小时内完成。

（五）住院择期手术术前评估

1.评估范围：所有住院择期手术的病人，在术前都要按照《住院患者术前手术评估记录》（电子病历医疗文书中）的项目要求进行术前评估，其内容包含术前小结、术前讨论等。通过手术评估了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术。所有病人进行手术前必须有必要的检验检查结果、手术计划和术前诊断。手术室巡回护士应提前一天到病房探访次日手术的病人，逐项填写《手术室术前术后访视单》，其内容包括术前诊断、手术名称、生命体征、身体、心理、接受教育能力、疼痛等评估并记录；

2.评估责任人：择期手术评估由经管医生在术前完成，一般要求在病人家属谈话前完成。护士由巡回护士在术前完成。填写好的评估表格应夹放在病历中。

（六）手术病人的麻醉评估

1.评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉病人都要进行术前麻醉评估；

2.评估时间：择期手术病人的麻醉评估由麻醉医师在麻醉前24小时内进行。麻醉医师要在麻醉谈话前完成，填写在《麻醉前评估及麻醉计划记录单》中，并根据评估结果制定麻醉计划，所填写好的记录应存放在病历中。麻醉医师评估后，最终的麻醉方案由麻醉医师根据病人情况及病人的意愿选择，如果选择的麻醉方案与手术组医生的建议麻醉方案不同时，必须与手术者或主管医生、科主任进行沟通。急诊手术病人的麻醉评估由麻醉师在手术室进行，评估记录在《麻醉前评估及麻醉计划记录单》；

3.麻醉前再评估：择期手术病人在麻醉实施前10分钟内还应由实施麻醉的麻醉医生进行麻醉前评估，并在《麻醉前评估及麻醉计划记录单》规定的位置记录评估结果。

（七）术中病人生命体征的评估

由麻醉医师负责麻醉或镇静状态下进行的手术或侵入性操作（如胃镜、肠镜、支气管镜、输尿管镜、膀胱镜、阴道镜、宫腔镜等内镜或胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等其他侵入性操作），手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观察病情及生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录在《麻醉记录单》中；没有麻醉师参与的局麻等手术或侵入性操作，由协助手术或操作的护士负责监测病人的病情及生命体征，且手术或操作前、后必须各记录一次，术中每15分钟至少再记录一次，住院手术病人记录在《手术护理记录单》中，门诊手术病人记录在《门、急诊手术护理记录单》，侵入性操作记录在《侵入性操作病情观察记录单》。

（八）麻醉恢复室评估

手术病人术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉医师决定。进入麻醉恢复室病人的评估由麻醉恢复室专职护士进行监护和评估，并有麻醉师签名，评估应在病人进入恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。评估内容及再评估的频次等按照《麻醉恢复室工作规程》进行，并填写《麻醉恢复记录单》。病人进、出麻醉恢复室的时间应有记录。

（九）出院评估

1.护士在病人出院24小时内填写《入院护理评估单》中的出院评估，医生在24小时内完成《住院计划书》中的出院计划；

2.住院期间根据病人病情变化，医护人员要及时修改出院计划，并记录在《住院计划修订记录》中；

3.病人出院前24小时内由主管医生／值班医生、责任护士／值班护士填写《健康教育单》，进行出院教育需求评估；

4.医生按要求书写出院记录及出院证明，出院证明一份放在病历中，副本一份交给病人，一份提供给病人的随诊医生或提供持续医疗服务的医生，必要时提供一份给病人家属。护士按要求书写出院小结，记录在护理记录单中。

（十）营养评估

营养师有资格对全院范围内的病人进行营养专业内容的评估。临床医生对有营养评估需求的病人请营养师会诊，营养的评估按照《营养评估规程》（附后）执行。

（十一）心理专业评估

1.每一个入院病人都要进行心理方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个病人进行简单的初筛评估。心理专业评估由具有心理评估资格的专科护士或心理医生进行。心理评估专业人员应在受到邀请后48小时内完成评估，填写《90项症状清单（SCL-90）》评估表，制定心理咨询或治疗计划。根据病情需要由心理专业评估人员决定是否对病人进行心理专业再评估。相关的健康教育应记录在《健康教育记录单》中。制定和实施心理咨询或治疗计划时，心理医生要与主管医生及责任护士进行沟通；

2.邀请心理科医生进行进一步评估的标准：在各专科护理评估单中已经详细列出心理高危因素，护士在评估过程中发现下列高危因素时，应该记录。管床医生应根据病人的实际情况邀请心理医生或心理专业护士进行进一步的心理评估。虽然病区护士评估时有心理方面的高危因素存在，但如果医生认为病人不需要进一步的心理评估时，应在病历中有记录并说明原因；

3.心理高风险筛查标准是由合格的心理医生、护士及其他相关医疗人员共同制定。具体标准如下：紧张；抑郁；焦虑；恐惧；恶性肿瘤；大手术前焦虑、恐惧；产后抑郁；临终前恐惧；慢性疼痛焦虑；有重大精神创伤史；有心理评估要求；有自杀倾向；其他。

（十二）功能专业评估

1.每一个入院病人都要进行功能方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个病人进行简单的初筛评估。功能专业评估由具有功能评估资格的康复医学科医生进行。康复医学科医生应在受到邀请后48小时内完成评估。相关的健康教育应记录在《健康教育记录单》中。制定和实施功能康复计划时，康复医学科医生要与主管医生及责任护士进行沟通；

2.邀请康复医学科医生进行进一步评估的标准：在各专科护理评估单中已经详细列出功能高危因素，护士在评估过程中发现下列高危因素时，应该记录。主管医生应根据病人的实际情况邀请康复医学科医生进行进一步的功能评估。虽然病区护士评估时有功能方面的高危因素存在，但如果医生认为病人不需要进一步的功能评估时，应在病历中有记录并说明原因；

3.功能高风险筛查标准是由合格的康复医学科医生、功能康复治疗师、护士及其他相关医疗人员共同制定。

（十三）疼痛评估

对所有门、急诊、住院病人，新生儿及进行过有创性诊疗操作后的病人都要进行疼痛的初筛评估，疼痛的评估和处理按照《疼痛控制管理规程》（附后）执行。

（十四） 其他专科评估

在初始评估过程中，如果确定病人有非本专业的其他专科评估需求，根据我院会诊制度进行相关专科评估，并将会诊评估情况记入病程记录中。

（十五）外来资料在病人评估中的应用

医院允许病人使用外院临床资料。病人就诊前如果在院外进行了初始医疗评估，初始医疗评估必须在就诊前的30天内。如果院外进行的医疗评估时间超过了30天，必须重新询问病史及进行体格检查。病人就诊前30天内进行的医疗评估，从院外评估后，病人情况的任何重要及有意义的变化都应在就诊时被记录。

（十六）病人评估资料的利用

初次护理评估记录单由护士完成后，责任医生必须认真及时查看，并在记录单上签名，心理、营养、康复专家会诊时也要求查看，并签名。责任医疗、护理小组及参与评估的其他相关人员应一起及时对每一个病人的评估结果进行分析，加以利用，确定病人的医疗和护理方面的需求，满足病人需求首先要考虑病人的紧急需求，如疼痛的处理等。如果病人需求不明确或在满足病人需求遇到困难时，应及时请示科主任、护士长，必要时进行全科讨论分析，以满足病人的需求。如果科内无法满足病人需求时，应及时请示医务科和护理部，医务科和护理部应根据病人的具体情况做出计划和安排。评估、再评估及进行评估结果分析时要充分尊重病人及家属的权利，在适当的时候让其参与这一过程，告知评估结果及任何确定的诊断，告知医疗护理计划，并参与决定需求的优先级。

（十七）评估的记录及保存

病人的所有评估都必须在医院规定的时间内完成并记录，所有评估的表格、记录均应按照医院要求保存在病历中，以便为病人提供医疗护理服务的人员随时获取。

（十八）病人病情评估工作流程图（附后）

五、考核

病人病情评估管理规定中涉及的相关内容要求将纳入《病历评价标准》，在病历质控过程中进行考核。

附件：1.病人评估工作流程图

2.病人评估项目一览表

3.病人疼痛控制管理规程

4.营养评估规程

附件1

病人评估工作流程图

附件2

病人评估项目一览表

附件3

病人疼痛控制管理规程

一、疼痛控制管理的定义

疼痛控制管理是临床医护人员为疼痛病人提供医疗服务所遵循的管理规程。为及时有效的预防和缓解病人疼痛，并对疼痛病人进行疼痛相关知识的宣教，根据国际和国内通用的诊疗指南来制定我院的疼痛管理规定。

二、疼痛评估

（一）凡是进入我院门急诊、病区的病人都要由护士对患者的疼痛情况进行初筛，如果有疼痛，应进一步评估，分别记录在《门诊患者护理评估记录单》、《入院患者护理评估单》中，医生将疼痛病因、病情、处理原则、方法和教育内容记录在病程记录中。

（二）疼痛程度评估。尽可能使用量化评估方法，数字分级法（NRS）法和主诉疼痛程度分级法(VRS)。儿童、没有语言交流能力的老年人或存在语言沟通障碍的成年人可采用面部表情疼痛评分量表评估。

1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1：疼痛程度数字评估量表

2.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

3.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2：面部表情疼痛评分量表

（三）护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容的再评估，住院病人至疼痛消失或病人出院时为止。终止评估时间应在疼痛记录单上注明并签名，按照《护理文书书写与管理规范》记录在护理记录单中。

（四）主管医生或值班医生在接到护士疼痛报告后要在10分钟内查看患者，按医疗常规做出相应处理。如果伴有异常的病情变化要再评估，同时对药物效果、心理辅导、调整治疗方案、增加教育内容等要适时记录在门、急诊病历或留观、住院病程记录中。

（五）对癌症等需长期使用止痛药、镇痛泵的患者，护士应建立《疼痛护理评估单》，并常规每8小时至少评估、记录一次（每班交班前完成），如有疼痛主诉，护士应随时评估、记录。

（六）对于出院时仍有疼痛患者，要向其进行疼痛的病因、预防、自我控制方法、休息、饮食、止痛药的使用方法和注意事项等教育，并告诉何时、什么情况复诊。

三、疼痛处理

（一）护士对初筛发现1～6分（轻度-中度）的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并应按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。在门诊如果有7分以上（重度以上）疼痛病人应及时转急诊科或优先进行诊疗。

（二）护理记录的方法：将发现疼痛报告医生的时间记录在护理记录单中。对没进行药物治疗及物理治疗的病人，1-3分的疼痛每8小时评估一次，4-6分的疼痛每2-4小时评估一次、7分以上疼痛至少每1小时再评估并记录；对采取物理治疗和药物治疗的病人，静脉及肌内注射止痛药物后30分钟内、口服止痛药或物理治疗的病人要60分钟内对病人进行再评估并记录在《疼痛护理评估单》。药物或物理治疗后首次再评估时，如果疼痛未完全缓解至0分，则按1-3分的疼痛每8小时评估一次，4-6分的疼痛每2-4小时评估一次、7分以上疼痛至少每1小时再评估并记录在《疼痛护理评估单》。

（三）不予止痛剂治疗：疼痛轻微可以忍受者；拒绝止痛治疗者；诊断不明、止痛治疗后可能延误病情者。

（四）止痛治疗：临床医师根据病人情况在不违背医疗原则的前提下及时足量使用止痛剂缓解或控制疼痛。应向使用镇痛泵的病人进行健康宣教，当出现疼痛时应通知护士，由护士根据麻醉师设置的剂量使用药物。

（五）镇静治疗：病情需要时及时给予镇静治疗。

（六）止痛治疗的终止：及时对病人进行评估，疼痛停止后止痛治疗亦应立即终止，并要记录。

（七）疼痛及伴随症状的教育及心理治疗：医护人员均有责任对病人及家属就疼痛有关的问题进行教育，要根据病人的个体差异、文化、宗教信仰来进行教育，并给予病人相应的心理治疗。告知病人及家属当出现疼痛时报告疼痛及治疗疼痛的必要性、疼痛的病因和预后、预防和控制的方法、疼痛和病情的关系等内容。

（八）对于产妇的疼痛由护士或助产士观察和评估记录，分娩时正常宫缩引起的疼痛按照医疗常规处理；如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。产后疼痛要进行再评估、预防和控制处理。对于孕妇要求无痛人流或分娩，要尊重其意愿，要签署相关知情同意书。

（九）对小儿的疼痛按照面部表情、哭声、睡眠、肢体活动度进行判断评估。

（十）对意识障碍病人的疼痛按照面部表情、动作体态进行判断评估。

（十一）患者如果在医技科室检查中发生疼痛或疼痛加重，医护人员立即给予关心，并通知主管医生做出相应处理。

四、癌痛、慢性非癌性疼痛病人的处理

（一）癌痛、慢性非癌性疼痛病人的疼痛治疗原则：

1.口服给药。口服药服用比较方便。有规律地口服吗啡应成为治疗慢性癌痛的主要方法。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

2.按阶梯用药。

（1）第一阶梯：轻度到中度的疼痛病人应采用非阿片类镇痛药物。如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药物，如阿司匹林、扑热息痛、醋氨酚酸钠等。

（2）第二阶梯：当非阿片类药物不能满足患者的止痛需求时，应用弱阿片类止痛药，称第二阶梯，临床主要应用可待因、右旋丙氧酚等。

（3）第三阶梯：中度和重度的癌痛病人选用强阿片类止痛药，称为第三阶梯。这是在弱阿片类或非阿片类止痛并用辅助止痛治疗无效时所选择的药物。常用的为吗啡、芬太尼（芬太尼缓释透皮贴剂）等。

三阶梯治疗中的辅助用药：癌痛病人的疼痛是全方位的，除了局部疼痛以外，还要治疗社会因素、心理因素所导致的疼痛，此时可选用一些辅助药物进行治疗。这些药物本身不是止痛药，但可以辅助治疗某些疼痛或副作用。如激素治疗可减轻周围组织的炎性水肿，从而减轻癌痛。安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱可抑制痉挛。抗菌药物能够减轻继发性感染引起的疼痛，抗惊厥药有时对稳定神经受压迫造成的疼痛有好处，抗抑郁药能够解除忧郁增强止痛效果。

3.按时用药：按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

4.个体化给药。镇痛药物用量因人而异，不同病人的有效止痛剂量可能有很大差异，因此，医生要对一个病人的用量进行调整，实施个体化剂量。

5.注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

（二）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时，其具体要求按照《麻醉药品、精神药品管理制度》执行。

五、各部门职责

（一）医务部、护理部负责评价医护人员评估和控制疼痛的能力，对新来医护人员培训评估、控制疼痛方面的知识。

（二）药剂科负责止痛药物的购入和贮存供应工作。

（三）临床科主任和护士长负责督导医护人员积极为疼痛病人提供缓解疼痛的治疗服务。

（四）医护人员按照《疼痛控制管理规程》评估、控制疼痛。

附件4

营养评估规程

一、政策

对住院病人进行营养评估时必须遵守的管理规程

二、目的

规范营养评估及营养治疗流程，为需要的患者及时提供规范合理的营养治疗。

三、标准

（一）营养初始评估：所有住院病人都由责任护士进行营养高危因素评估，并记录在《入院护理评估单》中，评估发现有高危因素时，主管医生原则上要在48小时内请营养师进行会诊，开出营养会诊申请单，由营养师进行营养专业评估及治疗。门诊病人的营养高危因素评估由门诊医生进行，门诊医生根据病情需要请营养师会诊，在门诊进行营养指导。如果需要营养治疗时可收病人住院治疗。

（二）需进行综合营养评估的高危因素：有下列情形之一，应请营养师进行综合营养评估和指导。

1. 妊娠反应严重、高危妊娠者、产妇；

2. 较大手术前、后的患者；

3.入院前30天内有较大手术史的患者；

4.禁食、禁水三天及以上的患者；

5.体重急剧下降的患者；

6.吞咽困难或咀嚼困难的患者；

7.肝、肾、心血管等严重器质性疾病的患者；

8.代谢性疾病，诸如糖尿病、通风等患者；

（三）营养师在接到临床医生的会诊单后要尽快查看病人，会诊申请提出后的48小时内要完成营养专业评估，与医生、病人、家属及其他与病人饮食营养服务有关人员共同制定营养治疗方案，严格按照已制定的营养治疗方案进行营养治疗，并由医生、护士、营养师收集并监控病人对营养治疗反应，相关情况记入病历。同时进行预营养治疗相关的健康教育。营养专业评估结果集治疗方案记录在营养评估表中，相应的健康教育记录在《健康教育记录表》中，同时要对健康教育的效果进行评估，未达到预期效果时要重新进行健康教育，上述资料要进入病历。对后续营养评估，临床医生原则上不再申请营养师会诊，由营养师自行主动跟进。

（四）病人和家属要参与此医嘱的制定和食物选择，要考虑符合病人的饮食习惯、宗教、文化。如果是家属提供食物，要告诉哪些食物是禁忌的、哪些是限制少吃的、哪些食物对药物有影响等知识，食谱要尽量丰富，避免单一所造成的营养不均衡。

（五）营养师在完成营养评估后，要及时与患者及家属进行沟通，营养计划要征得患者及家属的认同，如果涉及胃肠外营养治疗时，要征得患者及家属的知情同意，必要时签署知情同意书。

（六）营养专业评估：由营养师根据营养专业评估表上的内容进行评估。营养专业评估表由营养师确定其内容，并且每年要进行一次回顾、必要时进行更新。

（七）营养治疗实施：根据已制定的营养治疗计划，由营养师、医生、护士、家属及其他相关人员共同协作完成营养治疗，并协作完成对疗效的观察与处理。

营养评估流程

                                                      有

营养风险筛查NRS（2002）

营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。

NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。

NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：

0分：定义——正常营养状态

轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。

中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。

重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。

（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）

NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：

1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；

3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

评分结果与营养风险的关系：

总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。

总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。

如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

住院患者营养风险筛查(NRS-2002)评估表

出院患者随访制度

第一章 总 则

第一条 为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度。

第二章 随 访

第二条 随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。

第三条 责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责随访工作。随访情况由主管医师按要求填写《出院病人随访记录表》，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。科主任对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

第四条 随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

第五条 随访方式：电话随访、当面咨询、入户调查、书信随访等。首先进行电话随访，无结果者入户随访，并与所在街道居委会、派出所取得联系，仍无结果者向患者住所、单位发信，均无应答者列为失访，即停止随访工作。若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因，结束随访。

第六条 随访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等医疗信息，患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息。随访后应做好登记。

第七条 随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

第八条 医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

第九条 当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。

第十条 各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。

第三章 随访要求

第十一条 办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

第十二条 科室必须做好随访病人登记记录，不断积累丰富临床经验，从而确保疾病诊治效果，提高治愈率。

第十三条 主管医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况，并做好记录。同时指导患者出院后的健康教育。

第十四条 随访医师出诊时必须衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。

第十五条 院长办公室及医务科负责随机抽查、考核，考核结果纳入科室管理工作，对应医院《奖惩条例》处理。

临床路径管理工作制度及实施方案

一、总则

（一）为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。

（二）本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。

（三）国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。

（四）推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。

二、组织机构和职责

（一）医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。

（二）医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。

（三）医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。

（四）管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责：

1.审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；

2.审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；

3.审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；

4.审议指导评价小组提交的有关意见建议；

5.协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；

6.审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标；

7.其他需要管理委员会承担的职责。

（五）指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。指导评价小组主要履行以下职责

1.落实管理委员会的各项决议；

2.向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；

3.对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；

4.审定各实辅小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，授相关文件规定执行；

5.组织开展临床路径相关培训工作；

6.组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；

7.临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；

8.其他需要指导评价小组承担的职责。

（六）实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员，主要履行以下职责：

1.在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；

2.制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

3.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

4.组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

5.向指导评价小姐提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；

6.分析变异的原因及提出解决或修正的方法；

7.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；

8.其他需要实施小组承担的职责。

三、临床路径的选择与制定

（一）医疗机构应当按照以下原则选择实施临床路径管理的病种：

1.常见病、多发病；

2.诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少3.优先选择国家卫生健康委员会、国家中医药局已经印发临床路径的病种。

（二）医疗机构可以以国家卫生健康委员会、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生健康委员会、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径。

（三）临床路径文本应当包括医师版、护理版和患者版，各版本应当相互关联，形成统一整体。患者版临床路径文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。

（四）医疗机构应当根据本单位实际情况，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

四、临床路径的实施

（一）临床路径实施前医疗机构应当对有关人员进行培训，内容主要包括：

1.临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2.临床路径主要内容、实施方法和评价制度；

3.新的临床路径使用前的培训。

（二）拟进入临床路径的患者应先进行人径评估，满足以下条件方可进入临床路径：

1.诊断明确；

2.没有严重的并发症；

3.预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

（三）临床路径的实施应当参照国家卫生健康委员会、国家中医药局规定的流程进行。医疗机构可根据实际情况，对实施流程进行调整。

（四）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1.患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；

2.患者个人原因无法继续实施的；

3.对人院第一诊断进行修正的；

4.因并发症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；

5.其他严重影响临床路径实施的。

（五）医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。

（六）医疗机构应当做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。

（七）医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门，按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式改革。

五、临床路径的信息化

（一）鼓励医疗机构通过信息化开展临床路径管理工作。

（二）医疗机构应当按照信息化建设的有关要求，推动临床路径管理信息化纳入医疗机构信息化整体建设，做到有机统一，互联互通。

（三）开展临床路径信息化管理的医疗机构，应当将临床路径有关文本嵌入信息系统。

（四）鼓励医疗机构将智能终端、物联网技术等，运用到临床路径信息化管理，减轻临床科室和管理部门相关人员工作负担，提高工作效率。

（五）医疗机构应当通过信息化，对临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。

（六）医疗机构要对开展临床路径管理的临床科室和管理部门相关人员进行信息系统操作培训指导。

六、临床路径的监督与评价

（一）各级卫生计生行政部门应进一步建立、完善临床路径管理质量控制、效果评价和绩效考核的具体制度与评价标准，并加强对本行政区域内医疗机构临床路径管理情况的监督与评价。

（二）各级卫生计生行政部门应当将医疗机构临床路径管理情况纳入医疗机构考核指标体系，并作为医疗机构评审、评价的重要指标。

（三）各级卫生计生行政部门应不断总结和推广临床路径先进管理经验，组织临床路径管理工作开展较好的医疗机构交流先进经验和典型做法，充分发挥示范带头作用。对临床路径管理工作开展不到位的医疗机构，要进行通报批评，督促改进。

（四）省级卫生计生行政部门应当以医疗机构为依托，建立省级临床路径管理培训机构，开展医疗机构临床路径实施、管理的培训工作。

（五）医疗机构应当制订临床路径管理评价制度并将其纳入本单位绩效管理体系，由指导评价小组和绩效考核部门对临床科室和医务人员进行绩效考核。引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作。

单病种质量管理工作制度

医疗质量管理是医院工作的核心和永恒主题。医院医疗服务质量管理是医院管理的核心内容之一，其中包括有结构质量－过程质量－结果质量，单病种质量是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》有关要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全，努力做好单病种质量管理与控制工作。

二、组织领导

（一）单病种质量管理工作领导小组

组 长：院 长

副组长：分管医疗副院长

成 员：总院副院长及院区副院长

（二）单病种质量管理办公室

主 任：质控办主任

成 员：医务科、护理部、院感办工作人员

（三）单病种质量管理专家组

由专科分管副院长、科室主任及科内高级职称专家组成

三、具体工作职责

单病种质量管理工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

单病种质量管理办公室：负责单病种质量管理的日常工作。

单病种质量管理专家组：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

单病种信息报送员职责：负责单病种质量管理的信息整理及上报工作。

执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地将住院病历诊疗的相关信息记录在《单病种质量管理医院自我评价表》中，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作，在诊疗结束后十日内上报中国医院协会单病种质量控制系统，每季度对单病种的质量控制情况总结分析。

医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进，采用对照组方法进行定期效果评估。

病案统计科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

网络中控室：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

感染办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。

药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督，定期对围手术期预防感染相关手术的用药情况进行监督和总结分析。

麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

临床医生：确认病人是否进入单病种临床路径，符合单病种标准的病人纳入临床路径管理，按照临床路径规定的诊疗项目执行诊疗行为；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度，准确完整地将住院病历诊疗的相关信息记录在《单病种质量管理医院自我评价表》中。

临床护士：监测单病种病人是否按照临床路径的诊疗项目进行治疗，负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。

四、病种范围

（一）首批纳入全国单病种质量管理控制工作病种范围为：

1.急性心肌梗死；

2.心力衰竭；

3.住院（成人）社区获得性肺炎；

4.缺血性卒中/脑梗死；

5.髋、膝关节置换术；

6.冠状动脉旁路移植术。

（二）第二批纳入全国单病种质量管理控制工作单病种范围为：

1.围手术期预防感染适用手术与操作：单侧甲状腺叶切除术；膝半月板切除术；经腹子宫次全切除术；剖宫产术；腹股沟疝单侧，双侧修补术；阑尾切除术；腹腔镜下胆囊切除术；闭合性心脏瓣膜切开术；动脉内膜切除术；足和踝关节固定术和关节制动术；其他颅骨切开术；椎间盘切除术或破坏术；

2.儿童肺炎。

（三）第三批纳入全国单病种质量管理控制工作单病种范围为：

1.剖宫产术；

2.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）；

3.围手术期预防深静脉血栓栓塞（适用的手术：心脏瓣膜置换术、脊柱融合术）。

五、单病种相关临床科室

（一）急性心肌梗死：心血管内科、急诊科；

（二）心力衰竭：心血管内科、急诊科；

（三）住院（成人）社区获得性肺炎：呼吸内科、重症医学科；

（四）缺血性卒中/脑梗死：神经内科、急诊内科；

（五）髋、膝关节置换术：骨 科；

（六）冠状动脉旁路移植术：胸外科；

（七）围手术期预防感染：普外科、骨 科、妇产科、急诊外科、胸外科、神经外科；

（八）儿童住院社区获得性肺炎：儿科；

（九）剖宫产术：产科；

（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）：呼吸内科、重症医学科；

（十一）围手术期预防深静脉血栓栓塞（适用的手术：心脏瓣膜置换术、脊柱融合术）：胸外科、骨科。

六、工作目标

通过学习和实511个特定（单）病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内51个特定（单）病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。

七、单病种管理实施办法

（一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的51个特定（单）病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技、药学、信息统计及行政管理部门的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1.制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行；

2.逐步完善我院单病种质量控制体系

（1）由医务科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：51个特定（单）病种质量的过程（核心）质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

（3）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，完成单病种每例诊疗后填写《单病种质量管理医院自我评价表》并进行信息报送，每季度对单病种各项指标完成情况进行总结分析，提出改进措施，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种质量管理工作顺利开展。

3.积极实施单病种质量管理诊疗规范和信息上报工作，强化科室单病种管理。

（1）各相关临床科室确定单病种质量控制信息上报人，并将信息报送人名单报单病种质量管理办公室。信息上报员使用我院统一的用户名和密码，登录中国医院协会“单病种质量管理控制系统”上报相关病例信息。登录后，请勿擅自更改用户名和密码，并做好用户名和密码保护工作，确保系统安全。

（2）医生在诊疗结束后填写《单病种网报表》经科室副主任医师以上医师审核签字确认后交科室质量信息上报人，负责单病种信息上报的人员在患者出院十日内将信息准确上报至中国医院协会的单病种质量管理控制系统。

（3）每完整准确上报一例奖励科室20元，医生15元，审核医师3元，信息上报人2元。每漏报或不报一例扣相关科室20元，医务科每月统计后报经管办落实奖罚。

（二）实施流程

1.患者入院时，接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据，一旦明确诊断则纳入单病种临床路径管理，选择符合的临床路径病种模板，按照临床路径规范进行诊疗。

2.主管医师、护士在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理。

3.患者出院时，主管医师负责在院内信息系统填写该患者的《单病种质量管理医院自我评价表》，各项目按照患者的实际诊疗情况真实完整地记录在评价表中提交保存。科室单病种质量监督员每个月10日前将上月的单病种实施数据调取后进行分析，抽查3—5份病历进行复核。

4.各科单病种质量控制信息上报负责人根据医生填写经过科室副主任医师以上人员审核的《单病种网报表》，登录中国医院协会的“单病种质量管理控制系统”（http://www.cha.org.cn）上报病例相关信息。

5.每季度科室的单病种质量监督员对本科室的单病种质量控制指标进行总结分析，查找存在问题，提出改进措施，督促科室持续改进单病种质量管理工作。

（三）单病种质量控制的主要措施

1.按照卫生部制定的单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。

2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4.合理用药、控制院内感染。

5.加强危重病人和围手术期病人管理。

6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

八、实施单病种质控管理的配套规定

（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《围术期抗菌药物用药方案》和我院《抗菌药物临床应用管理办法和实施细则》执行，规范抗菌药物使用。

（二）加强危重病人和围术期病人管理，执行危重、疑难病人讨论制度、重大手术审批制度。

（三）控制院内感染。医院感染管理按感染办要求执行。

（四）单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。

九、工作要求

（一）提高认识。各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室质量与安全管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。

（二）强化监管。领导小组和单病种质量管理办公室每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种各项指标的变动情况，进行单病种质控管理效果评价。

（三）严格考核。单病种质量管理考核结果作为科室质量考核内容之一，与科室的奖金分配挂钩。

医师定期考核工作制度

为了加强医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医师定期考核管理办法》及相关规定，制定本制度。

第一条 医师定期考核内容是由医院按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。

业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。

工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

第二条 考核对象是依法取得医师资格，注册在本院执业的医师。

第三条 医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、中西医结合）、口腔。

第四条 医师定期考核每两年为一周期。

第五条 新疆生产建设兵团第三师总医院医师定期考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。医务科主管医师定期考核工作。负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定并向兵团卫健委和石河子卫健委报告考核工作情况及医师考核结果。对医师进行工作成绩、职业道德评定与医师年度考核情况相衔接。医务科和纪检监察审计科完善和健全医德考评制度，作为对本院医师进行职业道德评定的依据。

第六条 由医务科在定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

第七条 业务水平测评内容（1.掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章2.应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力3.学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力）：

（一）个人述职；本人述职报告包括业务水平、工作成绩和职业道德等内容。

（二）有关法律、法规、医院规章制度的考核或考试；每年四次培训讲座，医师全员培训，考试采用开卷和闭卷形式。科室定期组织医院规章制度学习（自学和讨论相结合），医务科每月闭卷抽考。

（三）有关专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

1.基本理论、基础知识考试采用试卷考试。

2.基本技术操作考试为三个单元，体格检查、四大穿刺、心肺复苏（A气道开放、B人工呼吸、C人工循环（胸外按压）、 D自动体外除颤）。心肺复苏全员考试两个项目为人工呼吸和人工循环（胸外按压），心肺复苏部分科室考试四个项目A气道开放、B人工呼吸、C人工循环（胸外按压）、 D自动体外除颤。）。各临床科室训练和考试场地在技能培训基地，相关医师麻醉科轮转培训。中级以下人员考试三个单元（体格检查、四大穿刺、心肺复苏）。副主任医师以上基本技能考核项目为临床查房，作为医师定期考核的参考依据之一。

（四）对其本人书写的医学文书的检查；

（五）患者评价和同行评议；

第八条 工作成绩评定，由科室将医师考核周期内完成工作的数量、质量和政府指令性工作的合格或不合格情况，报医务科。

第九条 职业道德评定

坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况。

第十条 考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

第十一条 医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：

（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

（三）跨执业类别进行执业活动的；

（四）代他人参加医师资格考试的；

（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

（十一）疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

（十二）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

（十三）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

（十四）违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

第十二条 医务科于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果报兵团卫健委备案，同时下发文件形式书面通知被考核医师。

第十三条 对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

第十四条 兵团卫健委将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。

第十五条 被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向医务科提出复核申请。医务科在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

第十六条 国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

医师行为记录作为医师考核的依据之一。

第十七条 医师定期考核一般程序。一般程序为按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。

第十八条 医师定期考核简易程序。符合下列条件的医师定期考核执行简易程序：

（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

（二）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

（三）具有副主任医师以上技术职称者；

（四）医师离退休后返聘的。

简易程序为本人书写述职报告，本人述职报告包括业务水平、工作成绩和职业道德等内容。

第十九条 医师定期考核简化程序。医师在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

第二十条 医师定期考核提前程序。考核周期内，拟变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。

《中华人民共和国执业医师法》第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门 给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动； 情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究 刑事责任：

（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；

（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的；

第二十一条 考核工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，按《执业医师法》第四十二条处理。

第二十二条 医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。

第二十三条 本制度由医务科负责解释，本制度实施自文件下发之日起执行。

住院患者诊疗规程

一、医师接到有新入院患者的通知后，在30分钟内接诊，危重患者立即接诊。明确患者需求，初步制订治疗方案、饮食和护理原则。两小时内开具医嘱，危重患者、急诊患者一般要求在半小时内开具医嘱，有难以忍受的症状（如剧烈疼痛、呕吐）时要优先予以缓解治疗。

二、按照国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》做好记录。

三、所有新住院患者必须完成的基本项目血常规、尿常规、大便常规、血生化、胸片、心电图，所有住院手术患者必须在术前完成以下检查血常规、尿常规、大便常规、血生化、胸片、心电图、免疫十项、凝血功能，可以根据专业特点，增加其他必要的检查项目。

四、诊疗过程中必须尊重和维护患者和家属的权利严格执行《诊疗知情同意制度》，进行有创检查、治疗前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可，并保存在病历中。

五、按照《患者评估管理制度》做好初始评估工作，明确患者的需求，并根据需求在24小时内制订医疗护理计划，每个患者的诊疗需求各不相同，故制订的医疗护理计划应能反映出个性化、客观性及现实的医疗护理目标。医疗护理计划应由医师、护士共同制订，必要时由营养、心理、康复医师及其他相关科室人员参加。诊疗计划包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用。诊疗计划制定过程中应征询患者及家属的意见，并向其进行知情同意。根据再评估的结果，当患者医疗护理需求变化时及时调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因。

六、严格执行《三级医师查房制度》《病例讨论制度》《会诊制度》。

七、需要手术治疗病例，按照《围手术期管理制度》的要求做好手术患者的各项诊疗工作严格执行《手术及有创操作安全核查制度》《手术及有创操作部位标记制度》。

八、严密细致观察病情变化、心理状态及治疗效果，动态评估，了解患者和家属的需求并做好记录。根据患者病情合理调整诊疗方案，并做好记录。

九、住院患者实行治疗组长负责制，治疗组成员共同负责患者住院期间的诊疗工作。

十、当主管医师休假时，应与职务代理人做好交接当主管医师下班前，应与值班医师做好交接，具体参照《医师值班与交接班制度》执行。

十一、需要转科时，主管医师应向患者及家属说明转科的目的和注意事项并做好记录，危重患者转运，向转入科室做好交接。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录，并按规定完成各种评估，并制订新的诊疗计划。按照《转科转院制度》做好患者转院工作。

十二、出院前根据患者临床表现、检查化验结果做一次全面评估。患者符合出院标准，上级医师同意患者可以出院时，主管医师做好出院前各项准备工作（如开出院医嘱、写出院记录、整理病历等）。出院记录一式两份，一份交给患者。在患者出院后24小时内完成出院记录，对患者此次住院期间诊疗情况的总结。出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院原因、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，说明出院带药的药名、用法、剂量，复查的时间。病情疑难或危重还未康复不宜出院而患者和家属要求出院者，主管医师应当把当前的病情，不治疗的危险性和不良后果详细告诉患者和家属，如仍坚持要求出院者，要谈话并让患者和家属签字。

十三、患者死亡后，做好尸体的保护和保管工作，主管医师一般应向家属介绍抢救过程和死因。告知患者家属如果对患者死因有疑义，可进行尸体解剖。如有医疗纠纷应及早报告医务科或行政总值班。主管医师在抢救6小时内整理好死亡病历，在患者死亡后24小时内完成死亡记录，填写死亡医学证明书。1周内对死亡病例进行讨论、分析并及时做好记录。

高风险患者与高风险服务管理制度

高风险患者和高风险服务应严格按照相应的医疗服务规程执行∶

一、儿童患者、体弱老年患者和残疾患者医疗服务按照《虚弱老人儿童及残疾患者医疗服务规程》执行

二、急诊患者医疗服务按照《急诊医疗服务规程》执行

三、危重患者、处于生命支持或昏迷患者医疗服务按照《生命支持/昏迷患者医疗服务规程》执行

四、院内突发呼吸、心搏骤停患者医疗服务按照《全院急救及处理作业标准规范》执行

五、因治疗需要对患者进行约束的应严格执行《保护性约束管理制度》

六、免疫抑制剂使用的患者应严格执行《保护性隔离管理制度》；

七、传染性疾病患者医疗服务按照《传染性疾病患者医疗服务规程》执行

八、压疮、跌倒、坠床高风险患者医疗服务按照《压疮风险管理制度》《患者跌倒防范管理制度》执行

九、有受虐待及忽视风险患者医疗服务按照《受虐待及忽视风险患者医疗服务规程》执行

十、中度和重度镇静患者医疗服务按照《诊疗过程中的中深度镇静管理制度》执行；

十一、麻醉和手术患者严格执行《麻醉科术前访视与知情同意制度》《手术及有创操作安全核查制度》

十二、血液透析患者应严格执行《透析患者医疗服务规程》

十三、输血及血液制品患者使用应严格执行《临床用血管理制度》和《血液制品使用与管理制度》

十四、化疗药物使用的患者应严格执行《化疗患者医疗服务规程》；

十五、各种有创诊疗应按照相关的标准操作规程执行并签署相关知情同意书，参照《诊疗知情同意制度》执行

十六、生命支持患者呼吸机相关感染高危患者应严格执行《医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程》

十七、中心静脉导管相关血流感染高危患者应严格执行《中心静脉导管相关血流感染预防与控制标准操作规程》。

虚弱老人、儿童及残疾患者医疗服务规程

一、有关虚弱老人、儿童、残疾患者的评估，见《患者评估制度》。

二、防跌倒、坠床参照《患者跌倒防范管理制度》。

三、转运安全∶患者转运过程中应有陪护，医院设有方便轮椅、平车，运行有无障碍通道。

四、防走失患者外出时必须有家人陪同，进出医院大门时保安要特别注意发现没有医务人员和家属陪同时要加以询问，提供帮助，必要时根据腕带信息通知病区医务人员。

五、用药安全药物的选择、用法和剂量要合理，尽量避免使用损害器官功能、影响新陈代谢（如血脂、血糖、血压等）的药物，对儿童尽量避免使用影响生长发育、毒副作用大的药物，剂量按照体重比例计算监督患者准时服药。

六、医疗过程中注意保护皮肤老年人由于皮肤弹性差，末梢神经敏感性降低，对各种有害刺激的保护性反应降低，加之老年人、残疾患者活动较少，容易发生压疮、烫伤等，应予以关注儿童患者皮肤娇嫩，应避免烫伤和灼伤。

七、老年患者因心血管系统调节能力差，体位变化过快易引起血流动力学改变，应予注意，加强患者及家属的宣教。

八、14周岁以下的儿童患者，如需签署知情同意书应由其法定监护人签署。

九、患者前来就诊时必须接受疼痛、过敏史、用药史等评估。

十、收治儿童患者的病区应配备相应的儿童设备，如儿童血压袖带、儿童吸氧面罩等。

十一、后勤、保卫等相关部门应确保所有报警装置和呼叫系统应始终处于功能状态。

十二、门诊遇虚弱老人、儿童及残疾患者就诊时应主动提供服务，询问其需求，指引、解释就诊路线和流程，给予必要的搀扶、车、床或轮椅等帮助，方便诊疗。如患者无家属陪护，应积极联络家属，家属到达前应安排人员对患者医疗环节给予必要的陪送照顾，并根据情况优先安排诊疗，未能联系到家属的应向门诊部报告。

十三、积极宣传、鼓励患者在非急诊状态时接受门诊预约诊疗服务，减少就诊等候时间。

十四、医师接诊虚弱老人、儿童及残疾患者时，要注意患者有无受到虐待的可能，怀疑患者受到虐待的，要单独仔细询问，如确定患者受到虐待，参照《受虐待及忽视风险患者医疗服务规程》执行。

生命支持/昏迷患者医疗服务规程

一、在生命支持/昏迷患者诊疗过程中应严格执行知情同意，参照《诊疗知情同意制度》执行。

（一）患者处于生命支持/昏迷状态时，医务人员应向患者家属或法定监护人告知患者病情、诊断、治疗方案、相关风险和防治措施、估计的预后等，记录在病历上并由患者家属或法定监护人签字。

（二）当生命支持/昏迷患者在抢救时无法取得其家属、授权委托人或法定监护人的知情同意签字时，应及时向本科室科主任、医务科或行政总值班报告，由医务科或行政总值班签署意见，并做好记录。

二、如患者、患者家属、患者授权委托人或法定监护人决定放弃抢救，要充分告知其不良后果和承担的责任，并签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》。

三、医护人员应认真做好病情评估，如有异常及时报告值班医师，给予积极处理，防止因任何程序或诊疗计划造成的其他风险，具体见《患者评估制度》。

四、当有其他专科情况时，可邀请专科医师会诊。

五、医护人员应做好交接班记录，由交班、接班人员分别签名，并记录时间。

透析患者医疗服务规程

一、执行血液透析和腹膜透析的医护人员均需要参加专业的培训后才能上岗。

二、透析患者就诊流程

住院患者由经治医师邀请具有透析资质的医师会诊，门诊患者到肾病内科门诊就诊，急诊患者请肾病内科医师会诊。

三、护士执行透析治疗

医师评估患者，参见《患者评估制度》，制订透析治疗计划，开具透析医嘱和药物医嘱，建立透析管路，处理透析并发症及其他透析相关问题。

四、患者转运流程

每天24小时为患者提供服务，并做好患者透析前后交接班工作，根据患者病情评估选择合适转运工具转运患者，具体参见《危重患者转运制度》。

五、血液透析患者治疗流程

（一）非肾病内科住院患者∶需经具有透析资质的医师会诊后，会诊医师根据评估结果，制定透析治疗计划，经治医师依会诊意见开具透析医嘱和药物医嘱。患者遵医嘱进行透析治疗。

（二）肾病内科住院患者由具有资质的医师开具相应的检查和透析治疗医嘱，并由血液净化中心的护士执行医嘱。

（三）门诊患者∶经肾病内科门诊医师评估后定期到血液净化中心进行透析治疗。

（四）急诊患者∶经肾病内科医师会诊后，评估患者是否需要进行透析治疗，开具透析医嘱和药物医嘱后，患者至血液净化中心进行透析治疗或由血液净化中心护士至急诊科进行床边透析治疗。

六、腹膜透析患者治疗流程

（一）非肾病内科住院患者需经肾病内科医师会诊后，会诊医师根据评估结果，制订腹膜透析治疗计划，经治医师依会诊意见，开具腹膜透析医嘱以及药物医嘱。如患者已经常规行腹膜透析，则患者遵医嘱自行相应腹膜透析治疗，或由具有专业资质护士协助行腹膜透析如患者腹部无腹膜透析管，则建立转肾病内科行腹膜透析置管术。

（二）肾病内科住院患者由具有资质的医师开具相应检查和腹膜透析治疗医嘱由具有资质的护士执行医嘱，或具有资质的医师、护士对患者及家属进行腹膜透析操作教育并培训，通过考核后，自行或在护士协助下完成腹膜透析。如患者为初始腹膜透析，则治疗前需具有相应资质医师行腹膜透析置管术。

（三）门诊患者由肾病内科开具透析医嘱、药物医嘱，并对患者再次进行腹膜透析操作教育、培训，确认患者及家属能独立按标准操作完成后，由患者及家属自行腹膜透析治疗。门诊定期随诊。

（四）急诊患者经肾病内科医师会诊后，经治医师依会诊意见开具透析医嘱和药物，由肾病内科医师对患者及家属进行腹膜透析方式培训，确认患者及家属能按医嘱独立完成后，由患者及家属自行操作或在具有专业资质护士协助下完成。如患者腹部无腹膜透析管，需等患者病情稳定后转肾病内科行腹膜透析置管术。

七、血液透析过程均需在《血液透析记录单》中进行记录，腹膜透析过程均需在《腹膜透析记录单》中进行记录。

化疗患者医疗服务规程

一、化疗患者的医嘱必须经取得医院资质授权的医师开具。

二、严格掌握化疗适应证，合理评估患者，参见《患者评估制度》。

三、实施治疗前由经治医师向患者或委托人解释病情及应用化疗的目的、化疗方案的选择、可能出现的毒副作用及并发症、拒绝治疗的后果及替代方案等事项，取得患者或委托人的同意并签署《接受化疗知情同意书》。

四、化疗方案由治疗组长制定，治疗过程中经治医师要及时了解患者的病情变化并监测化疗不良反应。综合评估后，若是疑难危重患者，下级医师应及时请示上级医师或组织全科讨论。

五、化疗药品的给药与监测具体执行参照《化疗药品管理制度》执行。

六、化疗药物输注工具的选择参照《病房化疗药使用规范》执行。

七、护士在化疗药物使用过程中，密切观察患者病情变化及局部皮肤情况，确保患者静脉通道安全，做好导管维护。

患者隐私保护制度

一、患者就诊时的隐私保护

（一）加强就医环境的改造、设施更新，使患者隐私能够得到最大限度的保护，确保一人一诊室。设置一次候诊区和二次候诊区，有序就诊。

（二）全院各收费台、导医台等所有服务窗口设置一米线，按顺序排队就医。自助设备之间使用挡板隔开。

（三）全院各类候诊区域的叫号显示屏不显示患者姓名全名，呼叫时也不得呼叫全名。

（四）在门诊及病区进行各种诊疗操作或手术时，从安置体位开始到操作结束，自始至终拉好床帘做好隐私部位遮挡，并做好解释工作，取得患者配合并让陪伴或其他患者回避，尽量减少或避免患者隐私部位的暴露。

（五）检验、病理、心电、B超、内镜中心等工作人员要妥善保管患者化验单，核对患者身份后方可发放检查结果。

二、标本运送的隐私保护

标本运送过程中应由密封袋包装，由工勤人员送至标本检查科室。途中不得暴露患者各类信息。具体运送流程见《住院患者检验标本采集与送检流程》和《病理标本运送流程》。

三、患者可辨识资料的隐私保护

（一）所有印有患者可辨识资料均不得重复使用。

（二）所有印有患者可辨识资料各科室统一安置整理场所，由总务部统一收取销毁。

四、信息系统控制

（一）信息科因对数据库的患者相关数据进行完善的保护。信息系统中关于患者病情和其他相关的数据应加强数据管理，在数据库级别设置正确的权限，使不从事相关数据管理的信息科人员不能查看和更新相关的数据。相关管理人员的数据库账号应加强密码管理，定期修改密码，不得将密码告知他人。如发生因密码保管不善，使数据发生泄漏应追究相关人员的责任。

（二）信息系统中对工作人员登录的账号要进行权限设置，或在系统级别进行设定，使用不同系统之间除一些需要共享的数据可以访问外，其他数据不能在其他系统中查看，以防止被其他系统的操作人员查阅。

（三）在同一系统中，各人员之间也应有一定的隔离措施，如不同门诊科室之间不能相互查看患者的情况，不同的病区之间不能相互查看住院患者的情况。任何人在使用系统软件的时候都应正确做到保护患者的隐私，不得将显示有患者隐私的屏幕让无关的人员查看，应在处置完成后，尽快关闭患者信息窗口。在使用系统的同时，保护好自己的密码，在输入密码时注意隐蔽，防止有人有意偷看密码，造成相关人员权限被他人利用，进而造成患者隐私数据被他人查看，甚至非法使用。

（四）信息系统设置各类系统权限。一般性通用权限包括∶医师、护士可以修改、删除本科室记录范围内的医疗文书，可以查询本科室管理范围内所有患者的信息。药师可以查看工作范围内所有患者的信息，但不得删除、修改信息。检验、病理、心电、B超、胃肠镜等医师可查询工作范围内患者的信息，但不得删除、修改信息。

五、病历管理

（参见《病历保管制度》和《病历保密、查阅复印管理制度》）

六、医务人员医德

（一）介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有其他医护人员在场，一般女性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要患者裸露检查时，必须向患者说明原因，并要求其他医护人员在场的诊疗中与治病无关的事不做，与诊断无关的话不问。

（二）不在公共场合讨论患者的病情。

（三）有实习生或进修医师参与诊疗应征求患者同意。

患者拒绝治疗及放弃抢救制度

一、患者或其代理人有权在法律允许的范围内拒绝任何治疗或在治疗开始后中止治疗，医院应当尊重和理解患者或其代理人所做的决定。医务人员应履行充分告知义务，包括所作决定可能引起的后果，可供选择的其他治疗方案以及拒绝治疗所应承担的责任，并在病程记录中详细记录。

二、患者或其代理人有权在法律允许的范围内拒绝复苏、放弃或停止生命支持，医院尊重患者或其代理人的愿望和选择。

三、患者或其代理人确定拒绝或终止治疗或拒绝复苏、放弃或停止生命支持时，须签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》。

四、出现以下情况时，主管医师应当和患者或其法定监护人、授权委托人重新确认拒绝或终止治疗、拒绝复苏、放弃或停止生命支持的决定。

（一）患者病情发生重大变化。

（二）应患者或其代理人的请求。

（三）患者变更医疗场所。

五、涉及拒绝或终止治疗、拒绝复苏、放弃或停止生命支持时由主治及以上医师决定，非工作时间由科室二线班及以上医师决定，并在病历中记录。

六、主管医师对患者或其代理人提出拒绝或终止治疗、拒绝复苏、放弃或停止生命支持有争议时，上报科主任处理，同时报医务科需要时提请医院伦理委员会讨论。

患者病情证明书书写规范

一、本院具有处方权的医生均有权开具门诊病人病情证明书。

二、门诊医生必须根据患者病情，实事求是地开具门诊病人病情证明书。

三、除严重创伤、心脏支架、肝炎、骨折等慢性疾病可适当放宽病休时间外（最长不超过4周），证明书上开具的病休时间不得超过两周。

四、门诊病人病情证明书内容必须书写完整，字迹清楚，内容和字迹应与门诊病历记录相符，涂改无效。

五、门诊病人病情证明书须开具医生签名。

六、证明书原则上须当天开出、盖章，事后不予补开。

七、门诊部办公室对医生开具的证明书认真审核，发现医师未填写门诊病历或证明书内容与病历记录不相符的，有权不予盖公章并责令医师按规定整改。

八、如发现有弄虚作假的情况，门诊部办公室将计入科室年度考核。

患者身份识别制度

一、患者身份信息建立

（一）一般患者在门急诊就诊卡办理窗口、多功能一体机区域，凭患者身份证等资料建立病人相关信息。若患者初诊时未携带有效证件，则凭姓名、性别、出生年月日、通信手机号码等建立患者就诊的基本信息。所有患者必须如实填写个人姓名及出生年月日等身份信息。

（二）新生儿母婴同室新生儿以“母亲姓名之子/女”作为新生儿姓名。双胎或多胎新生儿依照出生的先后顺序排序为A、B、C，以此类推。新生儿科的新生儿若已取姓名，则使用该姓名若未确定姓名，则仍采用“母亲姓名之子/女”作为该患儿姓名。

（三）急诊无意识、精神状态异常且无家属陪伴无法确认身份的患者由接诊医务人员共同确定为“无名氏”，并报医务科（非工作时间报行政总值班）备案。以无名氏+两位数字（数字当天不重复，每天零点起重新编号）作为患者姓名，入院日期作为患者出生日期。

二、患者身份识别方式

（一）一般患者“患者姓名＋出生年月日”作为患者身份识别的首选方式（例如“张兰，1988-06-23”），必要时核对“病历号”。

（二）新生儿母婴同室新生儿使用“母亲姓名之子/之女+分娩日期”进行身份识别，如母亲姓名为张×，2016年3月1日分娩，其子/女身份识别方式为“张×之子/女A，2016-03-01”“张×之子/女B，2016-03-01”“张×之子/女C，2016-03-01”，以此类推。如新生儿科的新生儿若已取姓名，则使用“姓名＋分娩日期”进行身份识别。

（三）急诊无意识、精神状态异常且无家属陪伴无法确认身份的患者按人员分配信息进行身份识别，如2016年1月1日收治的第一个无名氏患者，身份识别方式为“无名氏01，2016-01-01”，以此类推。

三、患者身份识别时机

（一）为患者问诊前、发药、给药、饮食、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前。

（二）进行所有治疗、操作、检查、手术前。

（三）患者转运及交接时。

（四）危急值通报时。

四、身份识别工具

显示有患者姓名和出生年月日信息的腕带、病历、表单、标签或电脑信息系统等是进行患者身份识别的重要工具。

五、身份识别操作方法

（一）有移动系统支持∶经操作者主动询问后，由患者陈述姓名和出生年月日，同时应用PDA扫描患者腕带和所有待操作物（如输液、药物等标签）进行患者身份识别。核对无法正确沟通的患者（如新生儿、幼童、虚弱、重病、智能不足的患者等），有家属或代理人在场时，须请在场的家属或代理人陈述患者姓名和出生年月日，同时应用PDA扫描患者腕带和所有待操作物（如输液、药物等标签）进行患者身份识别。无家属或代理人在场时，使用病历或电脑信息系统中记载的患者身份资料核对识别工具，如腕带、病历本、各种表单等识别工具上的姓名和出生年月日，确保对正确的患者进行正确的操作。

（二）无移动系统支持或者移动系统出现故障

1.门急诊患者医务人员在为门诊患者提供医疗服务时经操作者主动询问后，由患者陈述姓名和出生年月日，同时核对记载有患者姓名及出生年月日的门诊病历本、标签、各种表单或电脑信息系统。

2.住院患者医务人员在为住院患者提供医疗服务时，须核对记载有患者姓名及出生年月日的腕带、表单或电脑信息系统。

六、腕带管理

（一）腕带信息主要包括姓名、出生年月日、年龄、性别、病历号、病区、床号，有过敏史及跌倒高危（根据跌倒评估结果）患者及时标识。腕带由急诊科、门诊各治疗区域、各病区护理单元制作并打印。

（二）腕带颜色

1.成人患者佩戴蓝色腕带。

2.低于14岁以下患儿佩戴粉色腕带。

（三）腕带佩戴时机

1.急诊抢救由急诊科护士与患者和/或患者家属核对无误后予以佩戴。

2.住院∶患者进入病房时，由责任护士与患者和/或患者家属核对无误后予以佩戴。

3.新生儿出生时由护士与母亲和/或家属核对确认，并经接生医生、护士双方确认无误后予以佩戴，为防止新生儿腕带意外脱落，新生儿使用双腕带，佩戴于左手手腕和左脚脚踝。

（四）接受门诊手术或其他含有中深度镇静的门诊医疗行为（如无痛胃镜）的患者，由护士核对记录有患者姓名及出生年月日的门诊病历、表单等身份识别后，在医疗行为开始前给患者佩戴腕带。

（五）需佩戴腕带的患者，需经医务人员核对确认身份后再给予佩戴，给未成年人佩戴腕带时必须得到母亲和/或家属的确认。

（六）如腕带有遗失、损毁或因转床、转科需更新时，住院患者在患者所在病区护理单元重新制作腕带急诊患者由患者或家属持患者病历、表单、身份证等身份识别工具至急诊科重新制作腕带接受门诊手术或其他中深度镇静门诊医疗行为的患者由患者或家属持患者门诊病历、表单、身份证等身份识别工具至护士站重新制作腕带，均由护士再次核对无误后予以佩戴。

（七）病区护士为患者提供腕带时需要正确核对患者身份信息，确保腕带信息完整。

（八）腕带一般佩戴在患者左手腕上，如病情紧急，则佩戴于右手腕上，特殊情况可佩戴在左脚踝或右脚踝，四肢均不能佩戴（如严重四肢烧伤）的患者可将腕带佩戴在与患者体腔相连的管道上。

（九）患者办理完出院、转院、转科手续后，由原责任护士为其摘除腕带，腕带按医疗废物处理。

（十）患者死亡后不得移除腕带。

七、患者身份信息更正

（一）无名氏患者一旦确认身份，需及时更正患者相关资料，重新制作患者腕带，更新各项文件表单，病历归成一份。

（二）当发现患者信息有疑义时，必须加以核实。如信息与患者本人实际情况不符，门诊患者由患者本人或家属持患者本人的有效证件和就诊卡到门急诊就诊卡办理窗口及时修正住院患者由管床医生出具《姓名更正申请》后，由患者或其家属持患者本人的有效证件到出入院办理处及时修正，同时持患者本人的有效证件和就诊卡到门急诊就诊卡办理窗口及时修正。

（三）新生儿患儿名字确定后，需更新患儿身份信息。门诊患儿由患儿家长持出生医学证明和就诊卡到门急诊就诊卡办理窗口及时修正住院患儿由管床医生出具《住患者需求院患者病历重要信息修正申请表》后，由患儿家长持出生医学证明到出入院办理处及时修正，同时持出生医学证明和就诊卡到门急诊就诊卡办理窗口及时修正。

（四）住院患者信息修改后，管床医生应及时在病程录中记录患者信息修改内容。

重点环节、重点部门、重点病种和重点手术管理办法

为加强医院质量管理确保医院医疗安全。特对院内重点环节危重病人管理输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理、重点部门、重点岗位及重点病种和手术进行重点监督管理。

一、定义

（一）重点环节：危急病人管理、围手术管理、输血不良反应、药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术。

（二）重点部门及重点岗位：急诊、麻醉科、手术室、内镜室、产房及新生儿病房、供应室。

（三）重点病种/重点疾病目录：

1.急性心肌梗死ICD-10：I21-I22；

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0；

3.脑出血和脑梗死ICD10:I60-I63；

4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06；

5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，4-.6亚目编码，K29.0,K92.2；

6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07；

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）；

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44；

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14；

10.结节性甲状腺肿ICD10:E04；

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1；

12.前列腺增生ICD10:N40；

13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19；

14.败血症（成人）ICD10:A40-A41；

15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15；

16.急性胰腺炎ICD10:K85；

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101；

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201.Z51.103。

（四）重点手术：

1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5；

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1.03.2.03.4.03.5.03.6.03.7；

3.胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7；

4.食管切除术ICD 9-CM-3：42.4；

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23；

6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1；

7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07；

8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24.01.39.01.5；

9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7；

10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99；

11.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者；

12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4；

13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4.32.5；

14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9；

15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6；

16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5；

17.血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74；

18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。

二、职责分工

医务科医疗质量管理组负责监督管理。

三、管理措施

（一）强重点环节管理

1.危急病人管理：对危急重症患者实行《 危重病人报告访视制度》加强与患者及家属的沟通，各科室成立抢救小组，科室内合理配备抢救器械保证抢救器械运行正常，加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。

2.围手术管理：严格按照《围手术期管理制度》及时完成术前准备病历书写、必需的检验、检查、术前讨论和手术审批等加强对手术患者术前访视做好医患沟通做好术中监护和术后过程工作。

3.输血不良反应：严格执行《临床输血技术规范》严格掌握输血适应症，认真落实临床用血申请及审批制度和查对制度，密切观察每一例输血患者，做好输血不良反应的诊治、抢救工作和认真填写输血不良反应回报单。

4.药物不良反应：按照《药品不良反应报告和监测管理办法》做好报告监测和患者的诊治。

5.有创诊疗操作：对于在诊疗活动中的各种有创操作必须签订相应同意书，科主任严格把关，年轻医师必须在高年资医师或上级医师的指导下进行操作医师必须按照操作常规进行操作确保患者安全。

6.新开展的业务技术：严格按照医院的《技术准入制度》进行申报、审批和开展情况的评估等工作。

（二）重点部门及重点岗位

1.急诊：加强医务人员急诊急救工作能力培训合理配备抢救器械严格执行《首诊负责制》认真做好院前、院内急救工作认真按照急诊操作流程进行工作保证危急病人得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。

2.手术室：认真执行《医院手术部室管理规范》《手术室管理制度》和《手术安全核查制度》做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作确保手术安全。

3.麻醉科：严格执行《医院麻醉科临床麻醉管理规范》和《麻醉科管理制度》加强术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，做到麻醉工作程序规范，术前准备充分，做好各种麻醉意外的抢救准备，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实施全程观察。

4.内镜室：内镜室布局合理分工明确。认真执行《内窥镜清洗消毒技术操作规范》和医院感染控制及管理制度加强内镜清洗及个人防护培训严防院内感染。认真执行《内窥镜的操作规程》确保受检者安全。

5.产房及新生儿病房：产房和新生儿病房必须布局合理，严格执行消毒、隔离制度和无菌技术操作规程。认真做好病房的消毒隔离工作和医院感染监测严防院内感染。

6.供应室：供应室设置必须符合《医疗机构消毒供应中心质量评价细则》，落实有关制度严格执行操作流程做好清洗消毒及灭菌效果监测严禁临床科室自行清包、打包。

（三）重点病种/重点疾病

通过临床路径进行管理，按照重点病种质量分析评价标准，医务科每季度、每年统计每种病种期内总例数，对涉及重点病种的科室的病种数、死亡例数、每个病种的平均住院天数、15日内再住院率、31日内再住院率、费用构成、诊疗活动、治疗效果、病人满意度等做综合质量评价分析，并提出整改措施。

（四）重点手术

通过临床路径进行管理，按照重点手术质量分析评价标准，医务科每季度、每年统计每类手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术率、平均住院天数、平均住院费用、诊疗活动、治疗效果、病人满意度等做综合质量评价分析，并提出整改措施。

四、监管考核

相关科室必须严格按照相关规定执行。各科室要实施质量教育开展小组或个人质量保证活动，科室主任必须经常监督、检查、评价。医务科要坚持深入科室查诊疗过程询问患者了解医护人员执行法律法规、医疗制度、医疗护理技术操作规程的情况及时纠正违规行为并提出整改意见。

五、奖惩措施

如一经检查发现未按照相关规定执行所发生的一切后果由发生的责任人及科室承担，科主任负连带责任。将按照医院相关规定处罚奖惩实行责任追究制。

病种收治范围管理暂行办法

一、目的

规范医院各科室病种收治，强化专科建设，杜绝非专科收治和推诿患者，确保医疗安全、维护医疗秩序。

二、标准

（一）本标准的主要依据参照全国高等医药院校教材。

（二）各专业的收治范围界定标准由医务科根据专业划分、各科室上报和我院的实际运作情况制定，并根据实际情况进行适时调整。

（三）各科室必须严格按照收治范围界定标准执行。医院将是否存在违规收治现象作为重点检查项目之一。

（四）收治范围中明确规定的病种各专业不得推诿患者而拒收、拒治，当有争议时由医务科或医疗总值班进行协调。

（五）收治范围界定标准中没有提到的疾病，各专业在收治时要考虑其合理性，如果有争议时由医务科或医疗总值班进行协调。

三、特殊情况界定

（一）对门诊、急诊未能明确诊断的患者，需要根据患者主诉及体征收入相关专科诊治；入院后3天内要明确诊断，如不能明确诊断，需行科内或全院会诊讨论。明确诊断后，必须在24 小时内转专科治疗。

（二）对患多系统疾病的患者收治，应以患者本次就诊的主要病症归属情况，收入相关科室。按医学原则需综合或序贯治疗的，应及时请相关科室会诊。

（三）对疾病合并其他系统并发症的患者，原则上收治原发病归口所在的科室；如原发病已经控制稳定，而以其他系统并发症表现为主的，收治相应系统的科室。

（四）肿瘤患者：肿瘤患者原则上能够行手术治疗的，优先考虑手术治疗，收治外科相应专业；如患者拒绝行手术治疗，应就手术治疗的必要性、治疗方案的选择，签订病情知情同意书确认后，收住相应科室；各科收治或住院确诊的初诊肿瘤患者，都要由相关科室进行多学科会诊。术后需要化疗，除有系统并发症表现为主，由普外科收治。

（五）内、外科病种交叉的患者，若有明确手术指证，非手术科室原则上不得收治，其他情况视病情预后及患者选择方向而定，应申请相关科室会诊。

（六）有外科手术指证的急腹症，禁止在非手术科室观察。

（七）14岁以下患者（含14周岁），非外科手术及传染性疾病的儿童优先收住儿科；需手术治疗患者，参照外科收治病种收治相应专科。

（八）符合ICU转入标准的患者，应及时请ICU 医生会诊，转入ICU，如果患者拒绝转入，必须有患者家属的签字。

（九）特殊情况导致暂时不能专科专治的，必须事先报医务科同意。

四、处罚

（一）医务科检查发现存在违规嫌疑后，或接到举报后，医务科进行调查；如遇难以界定的情况，组织医院学术委员会进行讨论。调查和讨论结论报院领导裁决。

（二）若核实属于违规收治，扣除该患者的所有业务收入，归入应收治科室。

（三）凡符合ICU转入标准的患者，未及时转入ICU 的，按第2条处理。

（四）对推诿患者的按照首诊负责制等医疗管理制度进行处理。

五、本办法自2023年1月1日起开始执行。

附件：各科室规定的收治范围一览表

附件

各科室规定的收治范围一览表

门诊预检分诊制度

一、门诊分诊

（一）门诊一楼大厅设有一站式门诊总服务，各楼层均设有预检分诊台，由门诊预检分诊护士为门诊患者提供分诊服务。

（二）首次来院就诊的患者，需要先到预检分诊台分诊，再挂号就诊，复诊患者可直接到相应的诊区挂号就诊。

二、门诊患者的预检

（一）凡是到院就诊的患者，在门诊预检分诊时，预检护士对于疑似和确诊为传染性疾病的患者，评估病情后，做好防护，引导患者到感染性疾病科就诊，性病分诊到性病专科门诊。有紧急需求的患者给予优先评估和诊疗，对患者病情达到急诊病情分级3级以上的患者，需护送至急诊科就诊。

（二）一般患者给予的筛查

1.血压和脉搏测量首次就诊根据病情需要测量血压和脉搏的患者，进入诊室前由门诊护士协助测量血压、脉搏测量结果自动传输至门诊电子病历上。

2.体温测量

（1）儿童患者（小于14岁）每次就诊前，由门诊护士测量体温，测量结果自动传输至门诊电子病历上，护士根据患者体温超过正常值情况可予优先就诊。

（2）对所有发热患者应进行相关病史的询问根据季节、传染病流行情况以及特定传染病发病情况，了解其是否来自疫区、是否有传染源接触史等引导患者去相关的科室就诊。如对发热伴腹泻的患者，在肠道门诊开诊期间引导前去肠道门诊就诊，肠道门诊非开诊期间引导去消化内科门诊就诊对发热咳嗽患者，分诊护士应发给一次性口罩并督促患者戴好口罩，防止或尽量减少呼吸道传染病在医院的传播。对可疑传染病患者医护人员应做好标准防护，引导患者去感染性疾病科就诊。

门诊优先诊治制度及流程

一、门诊优先诊治患者范围

（一）80岁以上老年人、残疾人（明显的肢体残疾、语言残疾等）、新生儿。

（二）分诊护士初步评估，患者病情较重，不适宜长时间候诊，需尽快处置，优先安排诊治者。

1.抽搐、晕厥、剧烈胸痛、大咯血、喘憋明显、呼吸困难等；

2.剧烈腹痛、面色苍白、大汗淋漓、表情痛苦等；

3.剧烈腰痛、排尿困难伴剧烈疼痛等；

4.孕妇出现破水、阴道出血等；

5.儿科∶T>39℃或既往有热惊厥病史者；

6.成人∶T>39℃，血压＞180/110mmHg或＜90/60mmHg者；

7.分诊护士评估确认其他需要优先诊治的患者。

二、门诊优先诊治患者流程

（一）普通患者

1.对符合优先诊治的患者，分诊护士优先引导患者进入诊室，并耐心、细致地做好其他患者的解释工作。接诊医师对门诊优先诊治对象优先诊疗，实行首诊负责制。

2.优先诊治患者的相关辅助检查按急诊处置。

（二）急危重症患者

1.在接诊过程中发现患者病情较危重不适宜在门诊诊疗或患者出现紧急情况时，医护人员应立即评估患者病情，将患者尽快转入急诊抢救室进行救治。

2.不适合转运的患者如心搏骤停者，就地抢救，同时呼叫急救小组协助救治，门诊抢救情况记录于门诊病历中。

三、门诊优先诊治患者宣教

（一）门诊公示标识∶在门诊诊区内，将优先诊治对象、进行公示。

（二）门诊医护人员做好宣教解释工作。

门诊管理规程

一、临床科室门诊

各临床科室（除急诊、ICU）均设有门诊。各临床科室的门诊包括普通门诊、专病门诊、专家门诊。

（一）专家门诊由副主任医师职称以上的医生应诊。

（二）专病门诊由主治医师职称以上的专科医生应诊。

二、门诊工作时间

（一）周一至周日自助挂号机挂号时间24小时，就诊时间：夏季：上午9∶30—13∶30，下午16:30—19:30。

冬季：上午10∶00—14∶00，下午16:00—19:00。

三、门诊布局及设施

（一）门诊部为监控区域，设置监控区域提示标识。

（二）门诊一楼大厅设有一站式门诊导诊服务台，门诊导诊服务台接受导诊、咨询、预约、投诉受理，帮助和指导患者就医咨询设有公布门诊排班的公示牌，供患者查看门诊所有的自助机均能打印检验结果报告单。

（三）在门诊各层设置明显的指示牌，指引患者到相应科室就诊、检查。

（四）各科室诊间有常见病的科普知识宣传单。

（五）门诊区域内设有候诊椅、洗手间、垃圾桶等公共设施，门诊一楼导诊台为患者提供轮椅、平车。

四、门诊医疗质量与服务质量管理

（一）普通门诊医生由各临床科室按照门诊管理要求派遣，若调整人员时，应提前一周通知门诊部办公室。

（二）专家需要更换门诊时间，需提出调整门诊时间的申请，经科主任批准，报门诊部主任批准。

（三）加强门诊应诊医生的管理，考核结果每月通报1次。

（四）实施“一室一医一患”管理，合理配备各科室诊间数，提高诊室的使用率。

（五）若某科门诊挂号人次明显超出接诊医生的接诊能力时，由门诊部办公室与临床科室共同协调解决。

（六）为了保证患者的顺利就诊，原则上专家门诊不得停诊或换诊因特殊情况必须停诊时，应在出诊前24小时提出停诊申请，经临床科室主任同意，报门诊部办公室24小时内发生不可预料的原因，专家不能出诊时，应在出诊日前一天的下午3时前提出换诊申请，原则上由亚专科相同的专家替诊，并报门诊部办公室。由门诊部办公室主任及时通知相应门诊护士站和预约平台维护人员。预约平台维护人员发短信或者打电话通知已预约的患者同时，护士站应及时修改排队叫号系统中的排班信息，门诊部工作人员在门诊大厅显著位置发布停诊信息。

（七）不向他人公开患者的诊疗资料，医生给异性患者检查时应有第三者在场。

（八）各检查科室和药房有保护患者隐私的措施。

（九）门诊流程设计合理，环境温馨，按照《门诊就诊流程》实施。

（十）每周五上午门诊部召开一周例会，总结一周的门诊工作和质量管理方面的工作，了解实际工作中出现的问题，并及时给予解决。

（十一）安排专人对门诊病历质量进行抽查，每月1次，汇总抽查结果，对存在的问题提出质量改进办法，并督促实施。

（十二）护理部对门诊护士的护理质量进行评估，每月1次，汇总抽查结果，对存在的问题提出质量改进办法，并督促实施。

（十三）每月进行1次“门诊患者满意度调查”，分析调查结果，设定质量改进点，制定质量改进方案，组织实施。

（十四）做好门诊患者投诉的接待及处理工作。患者在门诊有投诉时，接待人员应耐心倾听，并以患者的角度寻找解决的办法，在不违背诊疗原则的基础上力求使患者满意；门诊小能解决的投诉，由医患关系办公室工作人员协助解决。

（十五）门诊患者需要建立门诊电子病历，患者每次就诊时，门诊医生可以以电子病历快速了解患者的病史用药等，诊疗结束时在门诊电子病历中增加新的诊断、用药、手术等病史，确保传达最新信息。门诊办公室每月评估实施结果，以确保信息和流程能够满足临床医师的需求，改善门诊医疗服务的质量和安全性。

五、门诊危急患者的处理

（一）患者病情突然加重，出现抽搐、癫痫发作、昏迷、休克、心跳呼吸骤停等危及生命的症状时，现场医护人员应立刻进行就地抢救，必要时及时与急诊科联系，并转送急诊科。

（二）为了保障急诊科正常的秩序，严禁门诊医生将无急诊救治指征的门诊患者转移到急诊科治疗。

（三）对于有住院指征的患者，门诊医生、专科专家门诊医生有权收治住院治疗原则上只收治本专业或本学科的患者。

六、门诊复杂患者的处理

（一）因多种疾病在多个医疗机构多次接受治疗、有多种并发症多次在门诊就诊，或患有终末期肾功能衰竭等门诊复杂疾病的患者。在其门诊电子病历中包含的信息应由给患者提供治疗的临床医师根据需要决定，内容包括诊断、慢性用药、重要的手术、过敏史。为患者提供医疗服务的医务人员可以通过输入患者的病历号进行查阅或修改。患者每次就诊时，门诊医生可以通过查阅门诊概况快速了解患者的病史用药等，诊疗结束时在门诊电子病历中增加新的诊断、用药、手术等病史，确保传达最新信息。

（二）对于接受复杂治疗但不返回医院继续治疗的门诊复杂疾病患者，门诊部按照门诊患者医嘱不执行回访流程进行回访。

七、门诊疑难患者的处理

门诊医生遇有疑难疾病，应及时邀请会诊，具体参照《门诊多学科会诊制度》执行。

八、门诊不遵守医疗建议患者的处理

门诊患者有义务遵守医疗建议，否则可能造成损害。诊疗过程中，对不遵守医疗建议离开医院的门诊患者（如拒绝相关检查或治疗），医生应告知不适当治疗可能造成的后果，并要求患者或家属签字。门诊患者擅自离院，如医生判断患者可能面临治疗不当的风险，甚至造成永久性伤害或死亡的，应及时联系患者，将潜在风险告知患者。对接受复杂治疗不按规定时间返回医院继续治疗的门诊患者，如终末期肾功能衰竭血液透析患者、慢性房颤应用抗凝剂的患者或放射治疗者等，中断治疗患者可能面临风险，相关科室医护人员应电话联系，了解患者不返回医院继续治疗的原因，并将潜在的风险告知患者。门诊不能遵守医疗建议的患者如为传染病病例应上报疾病预防控制办公室，并告知患者及家属做好防护工作。如患者患有精神或心理疾病，可能出现自残或伤人情况，应告知患者家属做好防护。

九、门诊延迟诊疗患者的处理

当因医院原因（如机器故障等）造成患者等待或处理有延迟时，如患者已预约B 超、CT等检查，接诊医生需要告知等待或者治疗延迟的原因及大概等待的时间，签署《诊疗延误说明书》，并提供符合其临床需求的可用替代方案的相关信息。同时应立即通知门诊部，通知门诊医生暂缓开单或选择其他可替代的方案，医生将信息记录在患者病历中。

十、门诊返单患者的处理

（一）工作时间内的门诊患者返单问题由同一专科的医生来处理。每个门诊医生在本班内必须处理好自己的患者，除非同一专科的其他医生明确愿意处理其返单的患者。

（二）非门诊工作时间内的门诊患者返单问题由同一专科的急诊值班医生负责，但门诊医生应负责做好与值班医生的交接班工作，且值班医生只能对有问题的医嘱进行处理，重新开医嘱，不可以修改原病历中的内容。

十一、门诊部每月对监测项目进行监测、数据的收集门诊部每月对门诊医生出诊、停诊信息进行分析，对门诊患者预约率、复诊预约率及时监控、分析原因及时整改。

十二、门诊部配合痰病预防控制办公室做好传染病、慢性病报卡的管理工作，每月分析探卡工作中存在的问题，对重点科室和重点医生进行监测，及时纠正存在的问题。

十三、针对门诊服务流程的更改及时进行多种形式的员工培训。

十四、门诊医生严格按照《门诊患者病情证明书管理制度》为患者开具证明书。

急诊医疗服务规程

一、急诊科工作时间与服务范围

（一）急诊实行每周7天，每天24小时工作制。

（二）急诊医疗服务主要以院内急救服务为主，特殊情况根据卫生行政部门指令承担院前急救任务。急诊接诊患者范围主要包括以下几点∶

1.急诊就诊的急、危、重患者。

2.经门诊医师诊疗发现需要紧急处理的患者。

3.不在本院诊疗范围内，但来院就诊时生命体征不稳定且需要紧急处理的患者。

4.院内公共场所突发意外的患者。

（三）急诊科安排急诊医师24小时值班，急诊患者由预检护士分诊分科，由相应科室急诊值班医师根据病情分级及时接诊。妇产科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、口腔外科等科室病区值班人员应在接到急诊科呼叫后10分钟内赶到，因特殊原因无法及时赶到时，由所在科室二线班或科主任安排其他医师会诊。

二、急诊按诊与预检分诊

（一）急诊预检护士应及时做好患者信息的登记工作，记录患者相关生命体征，并和院前急救人员做好交接工作。

（二）急诊预检护士在接诊患者后进行预检分诊，确定患者就诊专科，并安排患者至相应区域就诊。

三、首诊负责制

首诊医师应严格执行《首诊负责制》。接诊后，医师发现患者非本专科服务范围时，如患者生命体征稳定，应告知患者至相关专科就诊。如生命体征不稳定，应邀相关专科会诊。在患者未正式交接前，首诊医师对患者的诊疗工作负责，简要了解病史，安排各项检查、治疗与会诊，并做好病历记录，直至患者转由相应专科医师诊治。

四、报告制度

（一）急诊医护人员遇斗殴致刀砍伤、枪伤或吸食毒品等可能涉及违法犯罪活动的可疑患者时，在做好患者救治工作的同时应及时向治安管理办公室或行政总值班报告。

（二）怀疑就诊患者具有受虐待可能时，参照《受虐待及忽视患者医疗服务规程》执行。

（三）遇特殊患者（如保健干部、重大活动来宾、外宾或其他可能带来社会影响的患者）及其他卫生行政部门要求报告的患者就诊，应及时向医务科或行政总值班报告。

（四）遇突然发生3人（含）以上的突发事件或其他突发公共卫生事件，需要紧急医疗救治患者，应及时向医务科、护理部汇报，非正常工作时间向行政总值班汇报。

（五）遇发生医患纠纷或医疗护理差错事故等突发事件时，应及时向医务科、护理部、治安管理办公室汇报，非正常工作时间向行政总值班汇报。

五、医疗救治

（一）急诊对所有生命体征不稳定的患者或预见可能出现危及生命的各类危急重症患者的抢救按《急救绿色通道管理制度》开展医疗救治。

（二）各科应根据急诊优先原则做好急诊患者诊疗工作，对急危重症患者优先收入病房救治。

（三）重大突发事件应急医疗救治按照《突发重大事件医疗救治应急预案》组织救治工作。

（四）传染病或可疑传染病患者按照《传染性疾病患者医疗服务规程》做好医疗服务工作。

（五）患者需行急诊手术治疗的，按照急诊优先原则处理，具体参照《急诊手术管理制度》执行。

（六）医务人员根据诊疗规范、临床指南诊治患者。

六、身份不明患者急诊处置要按照《患者身份识别制度》执行。

七、院内非急诊患者发生意外事件需要急诊医护人员参加抢救的，按照《全院急救及处理作业标准规范》执行。

八、当住院部无空床、没有能力安置患者，或者无法将患者安置到合适病区时，按照《转科、转院制度》转院或参照《急诊留观患者管理制度与流程》留观患者。

九、急诊科自动出院患者参照《患者出入院工作规程》中自动出院流程处理，由急诊科医护人员填写电子随访单交由医疗服务中心在2周内进行电话随访。

十、急诊科擅自离院患者参照《住院患者外出管理制度》中擅自离院的流程进行处理。由急诊科医护人员填写电子随访单交由医疗服务中心在1周内进行电话随访。

十一、医疗服务中心每月汇总报医务科、护理部它们会同急诊科分析原因并制定改善措施。

十二、急诊科自动出院或擅自离院的患者，如疑似传染病或有危害自身或他人可能的，正常上班时间报告医务科，非正常上班时间报告行政总值班。

急诊手术管理制度

一、急诊手术权限

病房急诊手术由病房医疗组组长决定（必要时请示科主任）急诊室患者由当天值班医师决定，必要时向上级医师汇报，请示后决定。

二、急诊手术范围

急诊手术指病情紧迫，需在最短的时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。

三、急诊手术流程

（一）经治医师发现患者需要急诊手术请示医疗组组长（必要时请示科主任）。

（二）决定手术后，通知手术室和麻醉科。

（三）完成必要的术前检查。

（四）决定急诊手术后，详细说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意，如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，报医务科或行政总值班审批。

（五）尽快做好术前准备。

（六）送患者进手术室。

（七）实施手术前，对需要进行紧急手术的急诊患者进行术前评估、术前诊断结果、手术计划。

四、手术室急诊手术安排

（一）手术室应优先保证急诊手术的进行。

（二）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

（三）同时有两台及以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

（四）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超过两小时，急诊患者所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将患者送至手术室。

急诊留观患者管理制度与流程

一、急诊留观室收治范围

（一）病情需要住院但病房暂无床位，医生评估确定需要留院观察的患者（待床患者）。

（二）不具备收住院条件，但需要在医院短暂观察治疗的患者。

二、待床患者收住急诊留观室流程

（一）急诊患者由急诊医师做好解释说明工作，如患者同意急诊留观室待床，签署《待床告知书》由专科医生开具住院通知单，到急诊收费处办理入院手续，收住急诊留观室。

（二）门诊患者需转急诊留观室待床者，门诊医师向患者或家属做好解释说明工作，如患者同意急诊留观室待床，签署《待床告知书》，转急诊留观室等待床位。由该门诊医师与急诊医师做好交接，门诊医师开具住院通知单，收住急诊留观室。

（三）留观室护士安排好留观床位，通知值班医师。

（四）留观室值班医师根据病情进行诊疗，并按规定书写留观病历。

（五）护士按照医嘱为患者治疗，进行健康宣教。

（六）按照急诊优先收住的原则，有床位及时收住入院病情好转，医生开具医嘱，留观结束；病情变化需要转院的，建议患者及时转院治疗。

三、不具备收住院条件，但需要在医院短暂观察治疗的患者收住留观室流程

（一）急诊患者需要留观，医生开留观医嘱，通知护士安排床位。

（二）门诊患者需要留观，由该门诊医师与急诊医师做好交接患者持门诊病历到急诊科，经急诊预检分诊，由急诊医师评估后决定患者是否收住留观室。

（三）留观室护士安排好留观床位，通知值班医师。

（四）留观室值班医师根据病情进行诊疗，并按规定书写留观病历。

（五）护士按照医嘱为患者治疗，进行健康宣教。

（六）病情好转，医生开具医嘱，留观结束或转门诊治疗病情变化符合住院标准的，请相关专科会诊后及时收住入院病情变化需要转院的，建议患者及时转院治疗。

四、急诊留观患者管理相关规定

（一）符合急诊留观室收住范围的门急诊患者，可收住急诊留观室进行观察。

（二）待床患者在急诊留观期间按照住院患者处理，书写专科住院病历，收住院时按照转科处理，书写转科记录，转科流程参照《转科转院制度》执行。

（三）急诊A区、B区6小时内转留观室的患者病历需要包含∶急诊初诊病历、护理记录需记录患者去向、时间、交通工具。

（四）6——72小时留观病历需要包含首次病程记录、病程记录、留观小结等。

（五）急诊留观病历书写需要注意各时间节点、患者转归、去向等。

（六）急诊留观患者转院参照《转科转院制度》执行。

（七）急诊科为留观患者提供与住院患者同质的医疗服务，急诊留观患者由留观室当班医师书写病历，每日评估记录，病情变化随时记录，包括检验、辅助检查及处理经过，必要时及时请相关专业会诊，共同诊治并记录。

（八）由门诊转来留观的患者，由门诊医师书写门诊病历、门诊小结（留观原因），与急诊科医师做好交接，由留观室医师负责该患者的日常医疗工作。

（九）留观室护士应做好留观患者的病情观察，按时进行诊疗护理，病情记录和交接班记录等工作。

（十）留观患者做相应的辅助检查，医生评估病情安排护送，各检查科室安排优先进行检查，减少患者的等待时间。

（十一）急诊留观患者原则上时间不得超过72小时，对已超过72小时者遵以下规定

1.已明确收治专科的患者，专科医师应根据入院制度的急诊优先给予患者尽快收入院治疗。

2.未明确收治专科的患者，由急诊科主任再评估，必要时医务科组织会诊决定。

（十二）急诊科每月监测留观室患者滞留情况，医务科会同急诊科分析原因并制定改善措施。

急诊绿色通道管理规定

一、绿色通道服务的范围

（一）直接危及生命的各科急危重疾病（如脑梗、心肌梗死、多发伤复合伤、各种原因引起的循环呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭等）。

（二）无家属陪同且需要急诊处理的患者。

（三）无法确定身份（如智障者且无陪同人员等）且需要急诊处理的患者。

（四）突发事件，对社会影响力较大事件中的患者。

（五）见义勇为的受伤者。

二、绿色通道救治的基本要求

（一）以抢救生命为原则，先救治，后结算。

（二）急诊科护士接诊时，如发现符合“绿色通道”服务范围的患者，须立即报告医生，由接诊医生决定是否开通绿色通道。一旦开通绿色通道，即实行“二先二后”的规定（即先救治处置，后挂号交费，先入院抢救，后交费办手续）。化验、检查、输血、用药、住院等由护士在相关医疗文书上盖“绿色通道”专用章，各有关临床、医技科室及后勤部门必须根据医嘱单、输血及辅助检查申请单上急诊科“绿色通道”专用章，优先为患者提供服务，如优先检查、优先取药、优先治疗、优先使用电梯等快捷的服务。

（三）急诊科医生接诊“绿色通道”的病人时，应根据初步的病情判断，尽快下达建立静脉通道、监测生命体征、进行各种救治措施及各种相关检查的口头或书面医嘱。急诊科护士核对后及时执行。

（四）严格执行首诊负责制。首诊医生负责对患者的抢救、向上级医生或科主任报告、组织会诊、完成各种医疗文书、必要时与护士共同护送患者进行检查或转送等任务。

（五）各科室值班人员（包括医生、护士、医技、药剂、后勤维修保障人员等）应保持通讯畅通，接到急诊科急会诊或其他紧急请求后，必须于10分钟内到达急诊科或请求地点。

（六）对需做各种急诊辅助检查的危重患者，必须由护理人员陪同，必要时与医师共同护送，准备必要的抢救设施和药品，边抢救、边检查。

（七）对需住院、紧急手术等治疗的患者，急诊科应及时与相关科室联系，根据病情准备必要的抢救设施和药品，由护士护送或与医师共同护送，并与接收科室进行患者病情及病历资料的当面交接工作。

（八）急诊药房取药窗口，接到盖有“绿色通道”专用章的医嘱单时，应5分钟内完成取药工作。

（九）各辅助检查科室须及时接受标本和患者。急诊化验、心电图、影像常规检查、超声检查等各项急诊检查项目应在30分钟内出具报告结果CT或MR室在接到急诊科急诊检查电话后，应尽快安排检查时间，完成检查并出具检查报告。有关科室在完成上述检查出具结果之后，须及时电话告知急诊科。

（十）凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科主任有权裁决，或由医务科（总值班）决定。

（十一）对突发公共事件（如交通事故、中毒等），有三人以上患者的重大抢救时，应在紧急救治的同时，立即报告医务科或总值班，启动突发公共卫生事件应急预案。

三、绿色通道的管理

（一）医院设有“绿色通道”专用章，由急诊科保管。急诊科制定“绿色通道”专用章保管和使用制度，交医务科审批和备案。各有关临床、医技科室及后勤部门必须根据急诊科“绿色通道”专用章优先为患者提供快捷的服务。

（二）急诊科要尽可能详细登记通过急诊绿色通道救治的患者的接诊时间、详细住址、联系人、联系方式、抢救全过程、患者去向（包括转诊科室和死亡）等资料。科室质量管理小组每月进行科室讨论，对急救质量进行评价，提出改进措施。医务科定期追踪检查，对急诊绿色通道急救质量及急救环节进行评价，发现问题及时反馈，必要时组织讨论进行改进。不定期举行急诊绿色通道实地演练，促使急诊绿色通道工作不断完善。

（三）急诊科应严格掌握开通“绿色通道”的范围，如发现因“人情”违反规定开通“绿色通道”，经查实产生的医疗费用由责任人承担，并按《临床医师医疗质量管理违规记分办法》处理。

（四）各科室临床医师应根据病情合理检查、合理用药，急救用药只限当天量，中成药不在“绿色通道”用药范围。

（五）急诊科、各病区有责任在病人紧急处置结束后，抓紧催费。对以“绿色通道”进院的欠费患者，各科室应及时向医务科报告并遵守下列救治原则重视物理查体，选择必需的辅助检查，保证急救用药和基本治疗用药，有手术指征的应及时手术。对“三无”病人（无身份、无家属、无经济来源），也应遵守上述规定。

以“绿色通道”进院的患者如发生欠费，医务科组织专家检查其病历，如查出有不合理用药或检查，其费用由经治医师全额承担。因管理不当造成逃费的，责任人全额承担欠费。

（六）对拒不执行或干扰急诊绿色通道运行的个人和科室，按医院医疗质量医疗安全违规记分办法及医院奖惩条例进行处理。

食源性疾病监测与报告管理制度

一、首诊医师负责制

各级各类医务人员要增强高度的食源性疾病筛查和报告意识，熟练掌握其临床特征、诊断标准，做到早发现、早报告。

二、监测对象

所有符合病例定义的就诊病例，即对疑似与食品有关的生物学、化学性、有毒动植物性的感染或中毒性病例、疑似食源性异常病例进行监测。重点（优先）监测对象包括：

（一）感染性病例有可疑食物暴露史的感染性腹泻病人，临床表现为腹泻，可伴有腹痛、发热、恶心、呕吐等症状的病例。

（二）中毒性病例有可疑食物暴露史，并具有生物学、化学性或有毒动植物性等因素引起的相关中毒症状病例，如农药中毒、亚硝酸盐中毒、毒蘑菇中毒、菜豆中毒、真菌毒素中毒、肉毒毒素中毒、河豚毒素中毒等。

（三）异常病例有可疑食物暴露史，但无法明确病因诊断的病例，如三聚氰胺奶粉事件中的婴幼儿肾结石病例。

三、监测内容

对疑似与食品有关或符合病例定义得生物学、化学性、有毒动植物性的感染或中毒性病例、疑似食源性异常病例进行监测，包括症状与体征记录、饮食暴露史、临床结果、临床诊断等个案信息。

四、信息报送

（一）食源性疾病病例信息首诊医师填写《食源性疾病病例监测表格》，疾病控制办公室和门诊部经审核接收报卡后进行网络直报，并做好报告卡的修订和保存。

（二）食源性异常病例信息∶临床医生发现符合病例定义的疑似食源性异常病例后，填写纸质《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》，疾病控制办公室和门诊部人员搜集和汇总报告卡，及时组织院内专家会诊，确认后将《疑似食源性异常病例报告卡》及时上报辖区疾控中心，并且附上该患者病历的复印件。

（三）报送时限食源性疾病病例信息报送时间应于病例就诊2日内报送，食源性异常病例信息报送时间应于发现病例1个工作日内报送。

（四）病例报告管理医院病例报告管理工作实行24小时电话值班制（包括节假日、双休日），正常上班时间疾病控制办公室和门诊部随时接收报卡并进行网络直报，在非正常上班时间报告总值班。

五、奖惩制度

根据首诊医师负责制，及时上报食源性疾病病例并完整填写《食源性疾病病例监测信息表》的，奖励报告医师20元/例，迟报给予责任医师50元/例处罚，漏报给予责任医师100元/例处罚。

麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与程序

为贯彻落实卫生部及兵团卫健委有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，确保麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《临床麻醉管理规范和技术常规》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，结合我院工作实际，特制订本制度。

一、麻醉与镇痛病人的分类

（一）参照美国麻醉师协会（ASA）根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为6级：

ASA 1级：无器官、生理、生化或精神系统紊乱。举例：无。

ASA 2级：伴有系统性疾病，尚无功能受限。 举例：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。

ASA 3级：伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。举例：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗死史。

ASA 4级：伴有严重系统性疾病，经常威胁着生命。举例：充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛。

ASA 5级 濒死病人，无论手术与否，不抱挽回生命的希望。举例：主动脉破裂；颅内出血伴颅内高压。

ASA 6级 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。 举例：ASA 1E病人脑死亡；又如健康病人急诊阑尾手术脑死亡

E 需要急诊手术的病例（在相应的ASA 级数之后加“E”字）。

（二）特殊手术麻醉及操作技术

心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

（三）手术分级标准参考（参考我院《手术分级管理制度》）。

（四）新开展项目、科研手术。

二、麻醉与镇痛医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业助理医师以上资格。

（一）麻醉医师

1.低年资麻醉医师：取得执业助理医师以上资格，从事麻醉医师岗位工作3年以内。

2.高年资麻醉医师：取得执业助理医师以上资格，从事麻醉医师岗位工作3年以上。

（二）麻醉主治医师

1.低年资麻醉主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

2.高年资麻醉主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（三）麻醉副主任医师

1.低年资麻醉副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

2.高年资麻醉副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）麻醉主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师麻醉与镇痛权限（独立实施麻醉的医师必须具备中级以上专业技术职务任职资格）

（一）低年资麻醉医师

在上级医师指导下可开展ASA分级1～2级手术病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术麻醉，气管插管术等；

（二）高年资麻醉医师

在上级医师指导下可开展ASA分级2～3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等；

（三）低年资麻醉主治医师

可独立开展ASA分级2～3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊；

（四）高年资麻醉主治医师

可独立开展ASA分级3～4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊；

（五）低年资麻醉副主任医师

独立开展ASA分级4～5级手术病人的麻醉、四级手术的麻醉；指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等；

（六）高年资麻醉副主任医师

指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

（七）麻醉主任医师

指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。

四、麻醉与镇痛审批程序及审批权限

（一）麻醉与镇痛审批程序

1.麻醉科各麻醉医疗组组长必须由高年资主治医师以上职称担任，组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2.科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

3.病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

（二）麻醉与镇痛审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及麻醉组长的书面签字应落实在手术通知单的审批栏中。

1.择期手术由科主任审批；

2.急诊手术由科主任审批；

3.夜班及节假日手术由科主任审批。

五、特殊麻醉与镇痛审批权限

（一）资格准入麻醉与疼痛诊治

资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。

（二）高度风险麻醉：高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，填写《危重及疑难病例麻醉前讨论记录》科主任签字同意进行麻醉后报医务科备案，由医务科主任决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，麻醉科主任负责审批。

（三）急诊手术麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉医疗组长或住院总审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。

（四）新技术、新项目

1.一般的新技术、新项目须经科内讨论，科主任签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。

2.高风险的新技术、新项目由医院上报上级卫生行政部门审批。必要时由卫生行政部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

六、麻醉医师资格分级授权程序

（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“新疆生产建设兵团第三师总医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；

（四）医务科复核认定后，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过；

（五）医院医疗质量与安全管理委员签批；

（六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示；

（七）医务科备案。

七、监督检查

（一）医务科负责履行管理、监督、检查职责；

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；

（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；

（四）对违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。

附件：1.麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

2.麻醉医师权限申请表

附件1

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价

（一）麻醉医师能力评价时间为每一年度复评一次。

（二）评价标准：

1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；

2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；

（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉20例者；

（3）承担本级别麻醉时间满两年度；

（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）。

3.麻醉医师能力评价标准

（1）低年资麻醉医师

在上级医师指导下本级别低年资住院医师开展ASA分级1～2级手术病人的麻醉或一二级手术麻醉250例，其中全身麻醉150例，椎管内麻醉80例，神经阻滞20例.

（2）高年资麻醉医师

在上级医师指导下本级别高年资住院医师开展ASA分级2～3级手术病人的麻醉或二三级手术麻醉250例，其中全身麻醉150例，椎管内麻醉80例，神经阻滞20例；初步熟悉特殊手术麻醉10例：心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

（3）低年资麻醉主治医师

本级别低年资麻醉主治医师独立开展ASA分级2～3级手术病人的麻醉或二三级手术麻醉200例，其中全身麻醉120例，椎管内麻醉60例，神经阻滞20例；初步掌握特殊手术麻醉20例：多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

（4）高年资麻醉主治医师

本级别高年资麻醉主治医师独立开展ASA分级3～4级手术病人的麻醉或三四级手术麻醉150例，其中全身麻醉100例，椎管内麻醉40例，神经阻滞10例；熟练掌握特殊手术麻醉30例：心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

（5）低年资麻醉副主任医师

本级别低年资副主任医师独立开展ASA分级4-5级手术病人的麻醉或四级手术的麻醉100例：指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

（6）高年资麻醉副主任医师

本级别高年资副主任医师独立开展ASA分级4～5级手术病人的麻醉或四级手术的麻醉80例：指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

（7）麻醉主任医师

本级别主任医师独立开展ASA分级4-5级手术病人的麻醉或四级手术的麻醉80例；指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。

4.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序

（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科。

（二）医务科复核认定后，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。

（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“新疆生产建设兵团第三师总医院麻醉医师资格准入申请表”(见附件2)，交本科室主任。

（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。

（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。

（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。

（七）医院医疗质量与安全管理委员会签批。

（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。

（九）医务科备案。

三、监督管理

（一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。

附件2

医师麻醉权限申请审批表

注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件；

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的麻醉医师级别及手术级别，若按规定同意其开

展部分更高级别的手术麻醉的须附注具体手术名称；

3.开展新手术麻醉职称必须为副主任医师以上。

麻醉科有创操作资格授权制度

一、有创诊疗操作质量关键过程流程

（一）麻醉科有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

（二）在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

（三）进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

（四）严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

（五）操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

二、麻醉科有创操作资格授权制度

（一）麻醉科有创操作：椎管内神经阻滞（硬脊膜外腔神经阻滞术、蛛网膜下腔神经阻滞术）、神经阻滞、动脉穿刺术（桡、足背动脉穿刺置管测压术）、静脉穿刺术（经颈路颈内静脉穿刺置管术、经锁骨下锁骨下静脉穿刺置管术）、全身麻醉技术等操作，实行资格授权。

（二）有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备更改执业医师注册手续后方可进行。

（三）申请独立操作的医师应由麻醉科主任同意，提前1个月提出书面申请，报医务处审批、备案。

（四）执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作授权资格的医师指导下成功完成5-10例后提出申请，且每次应有相应医师签字。

（五）常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作准入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。

（六）紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本院执业医师可实施有利于病人的有创操作，但事后要及时向科室和医务科备案。

（七）麻醉科定期进行有创操作考核，不合格者取消其操作资格。

麻醉科术前会诊、讨论制度

一、术前会诊制度

（一）会诊医师根据科主任的排班，及时了解自己要负责会诊的手术患者。

（二）会诊医师进入麻醉信息系统，根据每个患者的病历号查看其电子病历资料，了解病情及辅助检查结果。

（三）会诊医师通过查阅电子病历，发现患者有特殊病情或术前准备不足，应由主管医师或会诊医师及时向手术医师建议或补充必要的实验室检查、特殊检查或相关科室会诊，并商讨最佳手术时机及方案等。

（四）会诊医师通过上述电子病历了解病情后到病房会诊患者，详细了解病史，并进行必要的体格检查，评估患者对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，必要时开麻醉前医嘱，认真填写《麻醉前访视单》。

（五）会诊医师遇有疑难危重的患者，应将麻醉会诊意见记录在会诊结果单上。

（六）会诊医师填写《麻醉知情同意书》，向患者、家属或监护人介绍麻醉相关情况风险，并签字。

（七）会诊医师如遇会诊当日签字人不在，应在手术当日第1台手术开始后尽量提前通知当日未签字者来手术室患者家属谈话间谈话签字，避免手术要开始了才匆忙谈话签字。

（八）急诊手术时，在保证正在进行的手术患者安全的前提下，会诊医师也应对已通知的急诊手术进行床边会诊，充分评估患者病情及风险。

（九）会诊医师如遇特殊情况不能处理的，应立即向上级医师或科主任汇报，寻求帮助，协调解决。

二、术前讨论制度

（一）术前讨论主要在手术当天的早会上进行，由科主任主持，会诊医师向全科汇报会诊情况，决定麻醉方案。

（二）遇有疑难危重的患者，应详细进行汇报，全科室重点讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范措施，并由麻醉实施医师在《疑难病例讨论记录本》上详细记录术前讨论情况及经过。

检验科传染性疾病阳性检查结果登记报告制度

一、检验科应做好传染病相关检验的专项登记。凡与传染病有关联的阳性检验结果，均应登记。

二、填写阳性登记簿时应正确、工整、清楚书写各栏目相关项目，不得缺项、漏项。

三、填写乙型肝炎检验阳性结果，必须是同一病例，ALT升高＋HBsAg＋HBeAg＋抗-HBc或HBsAg阳性伴抗-HBelgM（≥1∶1000），单纯肝功能升高或大（小）三阳不作为诊断依据。

四、痢疾杆菌阳性结果应分别填写其菌群∶A群（志贺氏），B群（福氏），C群（鲍氏），D群（宋内氏）。

五、检验阳性结果可用“+”表示，亦可用文字表述如“涂片阳性”“培养阳性”等肝功能须用国际单位如60U。

六、检验阳性结果下面空项栏，用于填写其他未列入名称的传染病检验阳性结果。

七、检验科应有专人每日与监测出的阳性结果核对，并在规定的时限内报告疾病预防控制办公室，杜绝漏登、漏报。

八、疾病预防控制办公室应不定时与检验科核对阳性结果，发现漏登，应及时采取补救措施。

九、检验科负责的传染病登记报告工作，已列为院内疾病控制工作考核内容，对违反规定的，按照医院《传染病监测与报告管理制度》进行责任追究。

医疗技术临床应用管理制度

一、医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、有效、经济、符合伦理的原则。医院科室开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。

二、医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技术。

第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理，由本院审批。

第二类医疗技术临床应用管理工作由兵团卫健委负责。

第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用管理工作由卫生部负责。具有下列情形之一，需要卫生行政部门（卫生部审批）加以严格控制管理的医疗技术

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

三、新技术、新业务准入管理（见《新疆生产建设兵团第三师总医院新技术、新业务准入及管理制度）

四、新技术、新业务的监察措施

（一）新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经医院医疗质量管理委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。

（二）医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。

（三）医院建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

（四）对不能按期完成的新项目，项目申请人须向医院医疗质量管理委员会详细说明原因。医院医疗质量管理委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

（五）新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

五、新技术、新业务疗效的分析评价程序

对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

（一）认真记录病历资料，随访观察疗效。

（二）定期总结病历，与常规操作进行比较。

（三）检索文献、查阅资料，与其他医院进行比较。

（四）写出报告或文章。

六、科室开展新技术、新业务项目阶段总结，三个月总结一次报医务科。

七、开展新技术、新业务患者安全应急办法

拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。

得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。

八、医疗新技术、新项目开展的奖励

医疗新技术、新项目的开展是三级医院可持续发展的动力。为提高医疗服务质量，增强医院的竞争力，医院鼓励各科室积极开展医疗新技术，实施管理新举措。每年年终对各科室开展新技术、新项目给予评奖，奖励办法如下：

（一）学术委员会负责对年度内开展的新技术、新项目的奖励等级进行审核、评定。

（二）评奖参照“兵团科技成果评定办法”，结合申报项目的社会、经济效益，评定出三个等级的奖项（项目水平达不到相应等级标准时，可空缺），并分别进行单项奖励、扶持，每项目扶持50例。

（三）新技术的界定应以其技术水平是否达到国内、区内及兵团先进水平，是否取得明显的经济效益和社会效益为标准；“三甲”必备或兵团内已开展的医疗项目不在评奖之列。

（四）奖励金额一等奖500元/每例、二等奖300元/每例、三等奖200元/每例，完成的首例按该等级两倍奖励。直至50例完成为止。该项目收入仍计入科室收入，纳入核算。

（五）新技术、新项目自批准开展之日开始执行，执行期限为两年，两年内不能完成50例的项目，视为自动放弃，取消该项目的奖励。

（六）新技术奖励费用由项目主要负责人支配，用于该项技术的宣传、推广、随访及劳务费等。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：

一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

四、由院医疗质量与安全管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评组织。

组 长：院长

副组长：分管医疗业务副院长

成 员：由医院医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格授权考评小组，负责高风险诊疗技术的资格准入审批与管理，办公室设在医务科。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

五、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《新疆生产建设兵团第三师总医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核；

（四）院医疗质量与安全管理委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；

（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。

八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。

附件：高风险诊疗技术资质申请表

附件

高风险诊疗技术资质申请表

临床医技科室工作制度

一、检验科工作制度

（一）在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者，承担医院临床诊疗的常规检验项目。

（二）贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。

（三）定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（四）承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

（五）检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

（六）接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

（七）建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

（八）登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验受记和检验报告单，签名后发出检验报告，检验结果有疑问时，应重复粉验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

（九）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；

（十）建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

（十一）配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

（十二）应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

（十三）加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

（十四） 应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

二、输血科/血库工作制度

（一）在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传，科主任是医院输血管理的第一责任者。

（二）贯彻落实《中华人民共和国献血法》《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。

（三）定期讨论在贾彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（四）在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传，明确血液是有限的宝贵资源，要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识，严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作，保证科学合理用血。

（五）承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

（六）加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。

（七）建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。

（八）血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。

（九）建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括∶

1.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准。

2.建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

3.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

4. 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

5. 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进行交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床消疗和抢救需要。

6.完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。

三、病理科工作制度

（一）定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（二）活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。

（三）送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

（四）需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。

（五）活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。

（六）诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在20—40分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。

（七）院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。

（八）院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。

（九）病理医师应与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。

（十）对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。

（十一）尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。

四、临床检验危急值报告制度

（一）“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（二）医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重症监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

（三） 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名，病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。

（四） 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出＂危急值报告＂的持续改进的具体措施。

（五）临床检验的＂危急值报告＂作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

五、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

（一）根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

（二）标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途径、规范的操作方法、采集合格的标本。

（三）采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。

（四）标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性，

（五）临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

（六）为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混滞，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷表混放。

（七）具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

（八）标本运送人员在拿取标本时必须佩戴防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

（九）各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

六、医学影像科工作制度

（一）定期讨论在贯彻医院医学影像方面的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（二）各项X线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检及时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

（三）工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

（四）建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术，特检摄片和重要提片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

（五）危重或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

（六）按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

（七）X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并由经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

（八）每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

（九）严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

（十）注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

七、特殊检查室工作制度

（一）定期讨论在贾彻医院（特殊检查方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件

（二）特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。

（三）需做检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交代注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具.

（四）工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

（五）及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

（六）严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测

（七）各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

（八）按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

（九）内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。

（十）建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）每天由上级医师主持的集体读图制，确保诊断后量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。