第一章 总则

第一条 为了加强总医院医德医风建设，提高医务人员的职业道德素质，全心全意为人民服务，根据国家卫健委、国家中医药管理局《关于建立医务人员医德医风考评制度的指导意见（试行）》《中华人民共和国医务人员道德规范及实施办法》，结合总医院实际情况，特修改制定本实施办法。

第二条 通过医德医风建设，培养和造就一支医德高尚、技术精湛、作风严谨、清正廉洁的医疗卫生队伍，自觉养成良好的社会主义医德新风，忠实地履行历史赋予的“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民服务”的神圣使命。

第三条 凡本院职工均应加强医德修养，严格执行本规定。

第二章 组织领导

第四条 总医院建立党委主导、院长负责、党务行政齐抓共管的医德医风工作机制，设立三级医德医风建设领导组织，即：医德医风建设领导小组、医德医风建设考评小组、医德医风建设管理小组。

第五条 医德医风建设领导小组组长由总医院党委书记担任，副组长由院长、副院长担任，成员由党政办、党建办、医疗服务管理中心（医务科、护理部、院感办）、人力资源管理中心、质控办等科室负责人组成。医德医风建设领导小组下设办公室，办公室设在党建办。

第六条 医德医风建设领导小组职责。

（一）领导全院医德医风建设工作。

（二）制定医德医风教育计划，组织实施全院性医德医风教育，并把医德医风教育作为思想教育的重要内容列入总医院管理目标。

（三）实行奖优罚劣，对严格遵守医德医风规范、医德高尚的个人，作出表彰和奖励的决定。对违反医德规范和有关规章制度的人和事作出最终处理意见。

第七条 医德医风建设考评小组组长由总医院党委书记担任，副组长由院长担任，成员由副院长担任。考评小组下设办公室，办公室设在院纪委，纪委书记担任办公室主任。

第八条 医德医风建设考评小组职责

（一）每年对全院专业技术人员、管理及后勤人员进行年度行风及医德医风考评、结果汇总、公示、通报等工作。

（二）在日常工作中充分发挥监督、指导职能，确保医德医风各项制度落在实处。

第九条 医德医风建设管理小组组长由总医院纪委书记担任，副组长由纪委委员担任，成员由四办六中心负责人担任。管理小组下设办公室，办公室设在党建办，党建办负责人担任办公室主任。

第十条 医德医风建设管理小组职责

（一）负责贯彻落实总医院制定的政治学习和医德医风教育计划，严格执行医德规范和总医院制定的各项规章制度。

（二）按要求做好医德医风建设工作记录，负责收集、登记集体或个人的好人好事、感谢信、表扬信等。

（三）按时完成领导小组布置的各项工作任务。

第三章 医务人员行为规范

第十一条 医务人员行为规范如下：

（一）坚持四项基本原则，热爱社会主义祖国，热爱人民，热爱党，积极投身改革，努力学习习近平新时代中国特色社会主义思想，自觉抵制不正之风。

（二）遵守社会公德，树立全心全意为人民服务的思想，反对一切向钱看的错误倾向，要以白求恩同志为榜样，热爱本职工作，对人民极端负责，对技术精益求精。

（三）做到衣着整洁，举止端庄，谦虚有礼，作风正派。

（四）礼貌待人，文明行医，接待热情，语言亲切，态度和蔼，服务周到，不推诿、刁难病人，不准与病人亲属争吵斗殴。

（五）对患者应一视同仁，不应因患者的性别、年龄、文化程度、社会地位、衣着外貌及亲疏关系等而有不同对待。

（六）对工作认真负责，精心诊疗，避免造成错诊、漏诊，贻误病情。

（七）在诊疗过程中，要尊重科学，坚持因病施治，做到合理检查、合理用药。

（八）严格遵守岗位责任制和操作规程，不得敷衍塞责、玩忽职守，确保医疗安全。

（九）自觉遵守劳动纪律，不迟到、早退，不脱岗、串岗，不干私活，不无故旷工。

（十）互敬互学，团结友爱，严于律己，宽以待人，做安定团结的模范。

（十一）严格执行各种卫生法规，做到有法必依、执法必严、违法必究。

（十二）不损人利己、损公肥私、以医谋私、索贿受贿。

（十三）未经本单位同意，不得私自开展业余和兼职服务，从中谋取私利，损害单位和患者的利益。

（十四）必须遵守保护性医疗原则，不得泄露病人秘密和隐私。

（十五）严格遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。

第四章 医德医风建设各类规章制度

第十二条 建立健全医德医风档案制度

（一）凡属总医院正式职工，均建立医德医风档案。

（二）医德医风档案是评价医务人员和机关后勤人员职业道德、工作作风和政治表现的重要资料，是晋升、晋级、评先、奖惩和调出的重要依据。

（三）医德医风档案由医德医风建设领导小组办公室统一管理。

第十三条 医德医风教育管理制度

（一）将医德医风教育纳入总医院目标管理工作中，实行党政工团齐抓共管。

（二）有计划、有目的地开展医德医风教育。由医德医风建设领导小组办公室制定医德医风教育计划，并组织实施，每年不少于2学时。

（三）医德医风教育是思想政治教育的重要内容，各党支部、

科室应在政治学习时间内组织职工学习医德知识，每季度不少于1次。

（四）新职工上岗前必须接受医德医风教育，未经培训者不得上岗。

（五）医德医风教育的主要内容：

1.国家卫健委、国家中医药管理局《关于建立医务人员医德医风考评制度的指导意见（试行）》《中华人民共和国医务人员医德规范》《医德概论》及其他有关职业道德建设理论、经验等。

2.党的路线、方针、政策和国家法律、法规、时事政治等。

3.爱国主义、集体主义、典型事迹等。

第十四条 聘请医德医风监督员制度

（一）从行政、企事业、新闻媒体等单位聘请责任心强、关心总医院发展的同志担任医德医风监督员。

（二）医德医风监督员由总医院党委颁发聘书，监督员有权收集社会各界对总医院工作的意见、建议，宣传总医院发展状况。

（三）每年召开一次监督员座谈会，并及时汇总意见，反馈结果。

（四）监督员持《医德医风督察证》在院内各科室可随时履行其职责。

（五）医德医风社会监督员每届聘期为三年。

第十五条 患者投诉管理制度

（一）医疗服务管理中心（投诉纠纷办）负责接待处理患者医疗/护理/院感质量及安全管理方面的投诉。

（二）党建办负责接待处理党员干部违规违纪、医德医风、职工劳动纪律等方面的信访、投诉、举报。

（三）党政办负责接待行政事务、管理等方面的信访、投诉、举报，党政办（综治组）负责接待处理患者财物及人身安全管理方面的投诉。

（四）财务管理中心负责接待处理患者物价收费管理、物价、医保管理等方面的投诉。

（五）药品器械设备管理中心负责接待患者设备管理、药品质量管理、价格及药事管理方面的信访投诉。

（六）各接待投诉的科室和个人在接待投诉和处理的过程中要认真填写“总医院投诉登记表”，被投诉科室要主动配合职能科室做好调查、核实、处理和整改工作。

（七）其他应该受理的信访投诉问题由相应的职能部门受理。

（八）投诉管理工作实行“对口受理，集中接待，内部流转、归口办理”工作模式，投诉纠纷办统一负责投诉管理工作。

第十六条 患者满意度调查制度

（一）患者就诊时，医务人员指导其通过扫描国家满意度调查平台二维码。同时，党建办每季度通过腾讯调查问卷了解患者满意度。

（二）医疗服务管理中心（护理部）每半年召开一次护患座谈会，调查结果由护理部统一汇总、分析、反馈。

第十七条 患者信访制度

（一）医德医风办公室负责接待病人及家属来信来访。

（二）医德医风办公室通过接待投诉电话、定期开启意见箱和收集病人意见。

（三）患者来访时，院属各科均要执行“首次接待负责制”，对于非本科问题。应引导病人到相应科室，不得推诿。

第十八条 职工挂牌、正规着装上岗制度

（一）凡本院工作人员（包括临时工、进修、实习人员）均应佩挂工作牌，着正规工作服上岗工作。

（二）挂工作牌上岗是文明服务标志，也是自觉接受广大病员社会监督的一种体现。具体要求如下：

1.工作牌应端正地挂在左胸前上方，不得随意挂在其他部位或揣在口袋里，或斜挂、倒挂、反挂等。

2.工作牌内容统一为：总医院规定内容。

3.原则上要爱惜和保管好工作牌，若损坏或丢失，应及时补办新的工作牌。

（三）正规着装、戴工作帽是体现医务人员精神面貌和基本素质的一个方面，医护、医技人员、直接或间接与病人接触的行政、后勤人员均应衣帽整洁上岗。

第十九条 院长接待日制度

（一）每周五下午为院长接待日，由值班领导在指定位置接待来访患者。

（二）接待内容：

1.接受患者及家属的反映情况，协助解决他们在门诊、住院过程中遇到的实际。

2.接受患者投诉，了解医护人员在医疗、护理工作中的服务态度、廉洁行医等方面的问题，调解医患纠纷。

3.认真做好接待记录。

第二十条 廉政廉医制度

（一）全院干部职工应自觉遵守上级及总医院各类廉政廉医规定，不得以权谋私、以职谋私、违者必究。

（二）遵守医德规范，坚决纠正医疗业务工作中的不正之风。

（三）严格按规定用车，严格控制客餐。

（四）按照组织原则和公开、公正、公平原则做好选拔干部、晋升、调资、调入（出）人员工作。

第五章 医德医风考核办法

第二十一条 考评标准

全体卫生专业技术人员、管理及后勤人员考评按照百分制评定，基础分为100分；考评结果包括基础分（100分）、加分项及扣分项，其总分不得大于或等于100分。考评结果被确定为“优秀”等次的人数，不得超过各院区、分院考评总人数的15%。

（一）专业技术人员医德考评标准

1.救死扶伤，全心全意为人民服务

（1）加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病

人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。

（2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

2.尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密

（1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视。

（2）维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。

3.文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

（1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。

（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

（3）认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

4.遵纪守法，廉洁行医

（1）合法按劳取酬，不接受商业提成。依法依规按劳取酬。严禁利用执业之便开单提成；严禁以商业目的进行统方；除医共体其他医疗机构，以及被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品；严禁向患者推销商品或服务并从中谋取私利；严禁接受互联网企业与开处方配药有关的费用。

（2）严守诚信原则，不参与欺诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

（3）依据规范行医，不实施过度诊疗。严格执行各项规章制度，在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施。严禁以单纯增加收入或谋取私利为目的过度治疗和过度检查，给患者增加不必要的风险和费用负担。

（4）遵守工作规程，不违规接受捐赠。依法依规接受捐赠。严禁以个人名义，或者假借总医院名义接受利益相关者的捐赠资助，并据此区别对待患者。

（5）恪守保密准则，不泄露患者隐私。确保患者院内信息安全。严禁违规收集、使用、加工、传输、透露、买卖患者在院内所提供的个人资料、产生的医疗信息。

（6）服从诊疗需要，不牟利转介患者。客观公正合理地根据患者需要提供医学信息、运用医疗资源。除因需要在医共体内正常转诊外，严禁以谋取个人利益为目的，经由网上或线下途径介绍、引导患者到指定医疗机构就诊。

（7）维护诊疗秩序，不破坏就医公平。坚持平等原则，共建公平就医环境。严禁利用号源、床源、紧缺药品耗材等医疗资源或者检查、手术等诊疗安排收受好处、损公肥私。

（8）共建和谐关系，不收受患方“红包”。恪守医德、严格自律。严禁索取或者收受患者及其亲友的礼品、礼金、消费卡和有价证券、股权、其他金融产品等财物；严禁参加其安排、组织或者支付费用的宴请或者旅游、健身、娱乐等活动安排。

（9）恪守交往底线，不收受企业回扣。遵纪守法、廉洁从业。严禁接受药品、医疗设备、医疗器械、医用卫生材料等医疗产品生产、经营企业或者经销人员以任何名义、形式给予的回扣；严禁参加其安排、组织或者支付费用的宴请或者旅游、健身、娱乐等活动安排。

5.因病施治，规范医疗服务行为

（1）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

（2）认真落实有关控制医药费用的制度和措施。

（3）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

6.顾全大局，团结协作，和谐共事

（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动。

（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

7.严谨求实，努力提高专业技术水平

（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

（2）增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

（二）管理及后勤人员职业道德考评标准。

1.依法行政

（1）严格遵守国家相关法律法规、卫生行政规章制度和医

学伦理道德，严格执行各项工作制度，坚持依法行政，保证服务质量和安全。

（2）加强政治理论和职业道德学习，树立“以病人为中心、全心全意为人民服务”和“主动、热情为临床一线服务”的宗旨意识。

2.爱岗敬业、优质服务

（1）工作责任心强，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责，任劳任怨，积极为临床一线排忧解难。

（2）工作态度端正，做到热心、耐心、爱心、细心。

（3）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

（4）按时到岗，不迟到、不早退、不旷工。

（5）工作效率高，保质保量按时完成工作任务。

3.顾全大局，团结协作，和谐共事

（1）服从组织安排，顾全大局，积极参加总医院安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、“访惠聚”、援外、对口支援等医疗服务活动。

（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

4.严谨求实，努力提高业务能力

（1）具有岗位政策理论水平，积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高工作能力。

（2）增强责任意识，防范差错、事故的发生。

5.廉洁从政

（1）严格遵守《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》及总医院党风廉政、行业作风建设相关规定。

（2）在工作及服务活动中，无收受、索要服务对象财物的现象。

（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由从中牟取不正当利益。

（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销活动，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

第二十二条 考评方法

坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与专业技术人员、管理及后勤人员的年度考核等工作相结合。考评工作分为四个步骤：

（一）自我评价。根据考评的内容和标准，结合自己的实际

表现，实事求是地进行自我评价，写出年度自我总结。

（二）科室评价。在自我评价的基础上，由科室考评小组（成员必须科务会成员）根据个人日常医德医风行为进行评价打分，初定考核等次，科室主任签字后，报请分管领导审阅签字后交党支部审核。

（三）所在党支部评价。根据自我评价和科室评价意见，结合日常管理工作进行评价。

（四）总医院医德考评领导小组意见。由总医院医德考评领导小组实施，根据自我评价、科室评价和党支部评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每名工作人员进行评价，作出医德行风考评结论。

第二十三条 在考评周期内有下列情形之一的，考评结果认定为较差

1.违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》行为之一的；

2.不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；

3.服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

4.其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形；

5.在考核周期内受到党纪、政纪处分的。

第二十四条 考评结果及运用

考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差被确定为优秀等次的人数，不得超出本单位考评总人数的15%。

医德医风考评结果与评先评优、年度考核、晋职晋级、岗位聘用等挂钩。评先评优的人选和年度考核为“优秀”等次的人员，必须在医德医风考评中评为“优秀”或“良好”的人员中产生。医德考评结果为较差的，年度考核为不合格。