为加强我院对各类灾害事故和突发事件的应急抢救能力，做好医疗救援及相关工作，特制订本预案。

一、成立医疗急救领导小组

组 长：院长

副组长：分管副院长

成 员：医务科、护理部、院感办、药剂科、设备科、财务科、总务科等部门主任。

二、成立医疗急救抢救小组

组 长：主管医疗副院长

副组长：医务科主任

成 员：各临床、医技科室负责人

三、成立医疗急救办公室，地点设在医务科

四、工作职责

（一）医疗急救领导小组：统一领导、指挥抢救、协调部门工作、信息通报、事件评估分级、决定应急响应级别、终止响应。

（二）医疗急救办公室：在医疗急救领导小组统一指挥下，医务科、护理部负责组成急救小组集结、待命；建立针对性的出诊专科药箱（创伤和传染病）和通用药箱（护理药箱、抢救药箱、普通药箱），配备抢救用设备。

院内接收病人或医院受到突发事件影响，立即制定接诊流程，协调、调整医护人员，并协调、管理、统计接诊病人、住院人数、危重伤员人数和每日新入人数、死亡人数、手术例数，向院领导和宣传组上报。

（三）院感组：负责医院感染管理，需制定感染和非感染病人救治流程，包括工作场所、生活场所隔离、消毒。

（四）宣传报道组：确定发言人，负责对内、外的宣传报道，包括信息发布、接受信息咨询、接受志愿者，根据个人专长分配到相应的工作组。

（五）保障工作组：保障药物和耗材器械的供应，接受药品和器材捐赠，接受伤员100名以上时，每日统计存量报应急指挥机构和应急办公室。

后勤部门在突发事件发生后立即检查房屋和水、电、暖的受损程度，做出评估；提供病人的床上用品，接受生活物品捐赠，并为员工和病人提供饮食供应。

信息中心对网络系统评估后，提出可行性方案，保证治疗措施的进行。

（六）保卫组：突发事件发生后，立即派专人看护财务部门；组织人员有序疏散；疏散任务完成后组成巡逻组，进行巡逻和安全宣传，防止恐慌情绪的蔓延。

五、应急响应

（一）院前急救出动

根据突发事件的种类和需求，需要外派专家的，由医务科和科室指定；5人以下的事件，医务科组织人员出诊；5人以上的事件，上报领导小组后组织人员出诊。

（二）院内急救响应

1.四级响应

因突发事件来医院救治的外伤伤员在1 0人以内、需手术地在5人以内时，由相关科室负责处理，并向医务科或总值班汇报，医院的工作照常进行。

2.三级响应

因突发事件来医院救治的外伤伤员在30人以内、需手术地在1 5人以内时，医院的工作照常进行，急诊科成立专门的接待处理站，立即通知二线医师、护士到岗，抽调一名外科医师进行分诊和伤情判定一一分为绿（轻伤门诊处理、体征平稳）、黄需住院处理、生命年龄、来源地（单位）、红（生命体征不稳或需立即手术）、黑（死亡）。

护理部协调护士建立病人信息表，内容如下：姓名、性别、初步诊断、伤情程度、护送人信息（姓名、车牌号、去向）等；帮助转送送入科室后。

所有的病人都收入专科治疗。

病人的信息表每日上报医务科。

相关外科及手术室取消休假、外出，随时待命。

3.二级响应

因突发事件来医院救治的外伤伤员大于30人小于100人时，在三级响应的基础上，增加一名伤情分类的医生和护士；患者收入科室后立即进行二次伤情分类；必要时开辟感染性外伤病区；外科系统总动员，手术室和外科医生暂停休假和外出；专科收满后，收住其他科一一尽量集中，专科派人每天二次查房。根据需要从相关科室抽医生帮助手术、换药或管理病人。

4.一级响应

因突发事件来医院救治的外伤伤员大于100人，在二级响应的基础上，首先区分感染性伤员和非感染性伤员后，再进行伤情分类； 动员所有外科择期手术的病人出院；选择内科病人相对少的科室进行集中，扩展为专用病区；根据需要可从相关科室抽医生帮助管理病人；专科派人每天二次查房。

六、后期处理

医疗急救领导小组发出应急响应终止的指令后，各部门进行物资清点、归类、补充，对于三级以上的应急响应要有工作总结并上报应急办公室。

重大传染病、医院感染事件应急预案

一、总则

1.1编制目的

有效预防、及时控制和消除重大传染病及医院感染事件及其危害，指导和规范各类重大传染病及医院感染事件的应急处理工作，最大程度地减少重大传染病及医院感染事件造成的危害。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》和《卫生部医院感染管理办法》，制定本预案。

1.3适用范围

本预案适用于突然发生，造成或者可能造成医院乃至社会严重损害及影响的重大传染病、医院感染事件等公共卫生事件的应急处理工作。

1.4工作原则

1.4.1预防为主，常备不懈。提高全院职工对重大传染病、医院感染事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能发生的重大传染病、医院感染事件的情况要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。

1.4.2统一领导，分级负责。根据重大传染病、医院感染事件的范围、性质和危害程度，对重大传染病、医院感染事件实行分级管理。应急处置领导小组负责重大传染病、医院感染事件应急处理的统一领导和指挥，各相关职能科室按照预案规定，在各自的职责范围内做好应急处理的有关工作。

2.应急组织体系及职责

2.1应急处置领导小组成员

组 长：院 长

副组长：总院副院长

成 员：各职能部门、科室负责人

2.2应急处置领导小组职责

2.2.1研究并制定重大传染病、医院感染事件的应急处置预案。

2.2.2当医院发生重大传染病、医院感染事件时，及时分析讨论，提出应急处置方案，并根据各自职责做好指挥、协调及落实具体的应急处置措施。

3.重大传染病、医院感染事件的监测与报告

3.1监测

公卫中心负责重大传染病的日常监测，医院感染管理办负责医院感染流行、暴发及特殊病原体感染病例的日常监测。

3.2 报告

3.2.1报告程序

3.2.2重大传染病事件的报告内容

a.发生新型冠状病毒感染、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、人感染猪链球菌病、甲型H1N1流感、3岁以下重症手足口病以及其他重大传染病。

b.发生新传染病、我国尚未发现的传染病或我国已消灭的传染病病例。

c.发现霍乱、鼠疫等甲类传染病病例。

d.发现群体性不明原因疾病。

e.发现其他传染病短期内急剧增多，超过历年同期水平。

f.其他需要报告的传染病疫情。

3.2.3医院感染事件的报告内容

a.临床科室在短时间内发现3例或3例以上相同的病原菌感染病例的现象。

b.检验科细菌室在短时间内发现同种标本3例或3例以上相同的病原菌培养阳性病例的现象。

c.临床科室或检验科细菌室发现MRSA等特殊病原体的医院感染病例或新发病原体的医院感染病例。

4.重大传染病及医院感染事件的应急反应和终止

4.1重大传染病事件的应急反应措施

4.1.1发现可疑病例首先组织院内专家组进行会诊，若仍不能明确诊断，则报告卫生行政部门有关领导，组织师市级专家组前来会诊。

4.1.2开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。

4.1.3协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

4.1.4做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。

4.1.5按要求填报传染病报告卡，并进行网络直报，同时在6小时内电话上报属地管理的疾病预防控制中心。

4.1.6对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。

4.2医院感染事件应急反应措施

4.2.1院感办接到临床科室或检验科细菌室的相关报告后，应协同临床医生立即对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院和科室历年医院感染的一般水平，则证实有流行或暴发发生。

4.2.2院感办经过核实有感染流行、暴发等情况发生时，应对感染病人接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行相关病原学检测；确定感染流行、暴发的途径后，应及时采取相应的措施，如对感染病人进行隔离，对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查，查找引起感染流行、暴发的因素。

4.2.3应制定控制感染的相关措施，包括对病人进行及时治疗，隔离病人，停止接收新病人，进行正确的消毒灭菌处理，如对污染物品和周围环境进行消毒，加强通风和进行空气消毒等，同时医护人员应做好自身防护等等。

4.2.4发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

4.2.5分析调查资料，推测或确定感染流行或暴发的原因，总结经验和教训，制定今后的防范措施。

4.3重大传染病及医院感染事件应急反应的终止

重大传染病及医院感染事件应急反应的终止需符合以下条件：重大传染病及医院感染事件隐患或相关危险因素消除，末例传染病或医院感染病例发生后经过最长潜伏期或较长一段时间后无新的病例出现。

5.善后处理

5.1后期评估

重大传染病及医院感染事件结束后，医院应急处置领导小组有关人员应对事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。

5.2奖励

医院领导应根据医院奖惩条例对参加重大传染病及医院感染事件应急处理作出贡献的先进集体和个人进行表彰和奖励。

5.3责任

对在重大传染病及医院感染事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，应依据奖惩条例及有关法律法规追究当事人的责任。

传染病意外感染事件应急预案

1.总则

1.1编制目的

有效预防及控制和消除传染病意外感染事件及其危害，指导和规范各类传染病意外感染事件的应急处理工作，最大程度地减少传染病意外感染事件造成的危害。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》和《卫生部医院感染管理办法》，制定本预案。

1.3适用范围

本预案适用于突然发生，造成或者可能造成医院乃至社会严重损害及影响的传染病意外感染事件的应急处理工作。

2.应急组织体系及职责

2.1应急处置领导小组成员

院长为组长，分管院长为副组长，各职能科主任、临床科主任，临床医技科室科主任为成员。

2.2应急处置领导小组职责

2.2.1研究并制定传染病意外感染事件的应急处置预案。

2.2.2当医院发生传染病意外感染事件时，及时分析讨论，提出应急处置方案，并根据各自职责做好指挥、协调及落实具体的应急处置措施。

3.传染病意外感染事件的监测与报告

3.1监测

院感办负责传染病意外感染事件的日常监测。

3.2报告

3.2.1报告程序

3.2.2报告内容

发生意外感染事件的传染病类型、严重程度、感染发生的时间、地点、涉及科室和人员，应急处置措施落实情况、预后估计等。

4.应急反应和终止

4.1应急反应措施

4.1.1发现可疑意外感染事件首先组织应急处置领导小组成员进行讨论，提出应急应对措施。

4.1.2开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。

4.1.3协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

4.1.4做好医院内现场控制。消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止交叉感染进一步扩散。

4.1.5按要求填报传染病报告卡，并进行网络直报，按要求填报院内感染报告卡，同时还6小时内电话上报师、市卫生局及辖区疾控中心。

4.1.6按照该传染病病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

4.1.7分析调查资料，推测或确定意外感染发生的原因，总结经验和教训，制定今后的防范措施。

4.2应急反应的终止

应急反应的终止需符合以下条件：意外感染事件的隐患或相关危险因素消除，末例意外感染病例发生后经过最长潜伏期或较长一段时间后无新的病例出现。

5.善后处理

5.1后期评估

传染病意外事件感染结束后，医院应急处置领导小组有关人员应对事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。

5.2奖励

医院领导应根据医院奖惩条例对参加传染病意外感染事件应急处理作出贡献的先进集体和个人进行表彰和奖励。

5.3责任

对在传染病意外感染事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，应依据奖惩条例及有关法律法规追究当事人的责任。

6.传染病意外感染事件防范措施

隔离技术是预防微生物在患者、医务人员及媒介物中播散的重要措施。正确的隔离技术，对控制感染源、切断传播途径、保护易感宿主，起着重要作用。根据不同传染病的传播途径，采取相应的隔离技术，以防控传染病意外感染事件的发生。

6.1经血液、体液传播传染病的防范措施

6.2主要用于预防HIV、HBV、HCV、梅毒、淋病等的传播，按要求执行标准预防措施。标准预防措施如下：认为患者的血液、所有体液（汗液除外）、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求如下：

6.2.1预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；

6.2.2接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；

6.2.3进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩。

6.2.4上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时消毒处理；

6.2.5避免可能会造成锐器损伤的操作，如用后的针头不可回套针帽。

6.3经接触传播传染病的防范措施

主要用于预防肠道传染病的传播，要求如下：

6.3.1“接触隔离”标志；

6.3.2尽量隔离于单间，同种传播病可共居一室；

6.3.3进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；

6.3.4预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；

6.3.5离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；

6.3.6脱手套，隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；

6.3.7一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；

6.3.8不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；

6.3.9该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；

6.3.10该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须采取接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；

6.3.11尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度；

6.3.12患者出院后，应对隔离房间里所有物体表面进行彻底消毒。

6.4经飞沫传播传染病的防范措施

主要用于新型冠状病毒感染、预防禽流感、甲型H1N1流感、手足口病、麻疹、百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊椎膜炎等的传播，在接触隔离的基础上，做好以下措施：

6.4.1病历夹封面请贴黄色“飞沫隔离”标志；

6.4.2隔离于单间，也可与相同病种、处于同病期的患者同居一室，室内空气必须直接排出室外；

6.4.3给患者佩戴外科口罩防止飞沫溅出；

6.4.4在患者的房门挂上“止步”警告牌；

6.4.5工作人员进入隔离房间，应戴手套和标准外科口罩；

6.4.6尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的戴口罩、洗手或手消毒制度；

6.4.7尽快将患者转诊至传染病医院，同时通知转运车辆和接收患者的医护人员该患者的初步诊断，以便接收方做好事先的传染预防准备工作；

6.4.8患者出院或转院后，应对房间里所有物体表面以及空气进行彻底消毒。

6.5经空气传播传染病的防范措施

主要用于预防开放性肺结核、SARS、水痘、麻疹、流行性出血热等的传播，在飞沫传播预防措施的基础上，做好以下几点：

6.5.1病历夹封面请贴蓝色“空气隔离”标志；

6.5.2安置于负压病房；

6.5.3工作人员进入隔离房间，应戴手套和N95口罩；

6.5.4建议接触严重开放性肺结核的医务人员首先要进行结核感染的初步检查，在此之后3个月要复查。对于结合菌试验由阴转阳的医务人员应进行胸部X线检查，并进行预防治疗。

突发人禽流感防治应急预案

为科学有效地预防、报告、诊治人禽流感，确保医疗卫生人员和医院病人的生命安全。根据国家法律、法规，特制定本预案。

一、组织机构

（一）依据兵团医院公共卫生及医疗突发事件应急预案，成立禽流感防治领导小组。

（二）组织相关科室成立专家指导组。

（三）领导小组办公室设在医务科。

二、领导小组职责

（一）医务科开展禽流感诊治知识的培训。

（二）医务科开展禽流感防治知识的宣传和健康教育。

（三）药剂科负责抗病毒药物的购入、储备。

（四）感染办制订医务人员及患者的防护和消毒、隔离的措施，负责医疗环境和医用设备消毒。

（五）后勤部门保证防护用品供应。

（六）综治办负责救护车处于待命状态。

（七）组织专家组指导禽流感的诊断与治疗。

（八）加强与师市卫健委和师市疾病控制中心的联系，及早获得禽流感的疫情，及时发布禽流感的预警信息。

（九）掌握国内外人禽流感防治信息和国家对禽流感防治的各种要求，并负责疫情上报。

三、禽流感的报告

（一）在禽流感流行时，相关科室遇到禽流感的医学观察病例，应当在半小时内向医务科报告。

（二）医务科在半小时内组织本院专家进行会诊，不能排除禽流感的医学观察病例，医务科网络直报，并在1小时内向师市卫生局和师市疾病控制中心电话报告。

（三）每日实行“0”报告制和网上订正。

四、疫情确认

人间禽流感的疑似病例需经省级疾病预防控制机构的检测结果确认—人间禽流感病例须由卫生部组织的国家人禽流感防治专家进行最终确认。

五、禽流感的应急处理及医疗救护

人间禽流感发生后，立即启动“突发公共卫生事件应急预案”应急实施方案，开展应急处理及医疗救治、信息报送。

六、医疗救治

（一）发生禽流感疫情后，立即开设发热门诊，筛查、甄别禽流感医学观察病例和疑似病例。

（二）禽流感医学观察病例，立即报告办公室，经本院专家组会诊后，不能排除诊断，根据卫生部门的指示精神，确定诊治方案。

（三）每天及时向医务科报告收治的禽流感医学观察病例及疑似病例数量及病情。

（四）根据防护要求和消毒措施，做好医护人员及病人的防护和消毒，防止医院内感染。

对密切接触者，给予预防性服用抗病毒药物，实行医学观察7天；一旦有人与人之间传播倾向，就实行隔离。

（五）本院应急救护专家和成员，随时听从省市禽流感疫情应急处理技术指导小组的指挥。

（六）一旦接到应急救护命令，急救队立即携带必要的医疗器械、药品和防护用具赶赴现场，进行救治。

（七）参与医疗救护的医务人员对禽流感疑似病例必须提供医疗救护和现场救援，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。

七、疫情的解除

经兵团紧急疫情处理技术小组对禽流感疫情效果综合评价，确定经过疫情检索，疫区内最后一例确诊病人恢复后10天内，无新发病例出现，由兵团卫生局报请兵团批准，解除疫情，转入常规防治。疫情结束后，医务科完成书面总结。

八、罚则

（一）对医疗救治工作中玩忽职守、失职、渎职和不及时上报的个人给予警告。

（二）对主要负责人、负有责任的主管人员和其他责任人员给予降级、撤职的行政处分。

（三）造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除的行政处分。

（四）构成犯罪的，依法追究刑事责任。

突发群体外伤医疗救护应急预案

突发群体外伤包括车祸、塌陷、地震、沙尘、锅炉爆炸等导致的人身损害，由于事发突然、病情危急、病员多，医院应立即迅速地投入人力、物力进行抢救，保证各项措施有效落实，使群众的生命威胁降到最低限度。医院应做到“招之即来，来之能战，战之能胜”，特制定本应急预案，适用于3位以上严重同类事件突发群体外伤的应急处理。

一、急诊科在接到突发群体外伤事件需医疗救护通知后，应立即通知医务科、护理部或总值班（非正常时间）。

二、医务科、护理部应以最快速度通知医疗救护队，组织指挥伤病员的现场救护，诊疗护理措施的落实，病员的会诊、转诊。

三、必要时，以下科室应积极协助救治工作：

（一）输血科在需大量用血情况下，立即与中心血站联系。

（二）护理部应增派急诊室护理人员。

（三）手术室和麻醉科做好接待手术准备，并增派人员配合手术。

（四）药房启动紧急事件药事管理预案。

（五）总务科在必要时增派人员，协助病员和物品、药品的转运。

（六）综治办做好安全保卫工作，劝说陪同人员离开抢救室，维持秩序。

（七）B超、放射科增派人员协助诊断性检查。

四、员工须服从统一指挥、统一调配。

高压氧紧急情况应急预案

当舱内发生火灾或其他危及生命安全的情况时，舱内外人员应采取以下紧急措施：

一、舱外人员操作步骤

（一）迅速打开氧舱排气阀和应急泄压阀，以最快速度减至常压。

（二）如发生火灾，应迅速关闭向舱内供氧，供气阀门和电源。启动水喷淋灭火系统，并打开应急的舱内面罩呼吸系统，通过面罩向舱内人员供空气，以防舱内人员缺氧窒息。

（三）尽快打开舱门，迅速救出病人，组织医院相关科室进行抢救治疗。

（四）如发生火灾，则应保护现场，如实向上级机关报告，以便查清事故原因。

（五）及时总结并向上级卫生行政部门报告，以便各单位吸取教训。

二、舱内人员操作步骤

（一）舱内发现烟火，应立即用舱内灭火器把火灾消灭在萌芽状态，同时向舱外人员报警。

（二）停止吸氧，配合舱外打开舱内泄压阀。

（三）两舱（治疗舱和过渡舱）同时使用者，要迅速关闭两舱的中间门，防止火灾扩大化。

（四）舱内人员一定冷静处事，不要挤在舱门口，避免开门时受阻，或受伤。

三、高压氧治疗副作用及处理

在进行高压氧治疗时，由于高气压、高浓度氧的本身或操作不当使人体遭受损伤，称为高压氧治疗的副作用，如氧中毒、气压伤、减压病等。

（一）氧中毒

有4种类型：

1.肺型氧中毒

2.中枢神经型中毒

3.眼型氧中毒

4.溶血型氧中毒

氧中毒的救治及预防：关键在于及时发现，迅速使患者脱离高压氧环境。具体做法是：立即摘掉面罩，让患者呼吸舱压缩空气，加强通风换气，减压出舱。

（二）气压伤

1.中耳气压伤：停止高压氧治疗。局部热敷理疗。予以1%麻黄碱液滴鼻，收缩血管。可予以镇静剂。

2.翼旁窦气压伤：1%呋麻液滴鼻。局部熟墩，适当应用嬖劳喇。

3.肺气压伤：立刻停止减压，稳定舱内压力，紧急处理气胸，保持呼吸道通畅。必要时进行气管插管或气管切开，处理完毕再减压出仓。

（三）减压病

严格控制减压速率是杜绝减压病发生的根本措施。当确定减压病后，立刻进舱加压治疗。

放射治疗意外应急预案

一、当检测发现照射剂量与显示剂量有较大偏离现象的（大于25%以上的）、安全连锁失灵、设备故障（后装机卡源）或人为操作失误等可能引起超量照射、照射部位偏移或其他放射事件时，立即终止设备运行，停止治疗患者，协助患者迅速安全撤离治疗室，疏散无关人员远离现场。

二、立即向工程技术人员和科主任汇报。

三、工程技术人员立即赶到事件现场，测量现场射线处于安全水平后方可进入现场检测设备。

四、现场操作人员协助物理师、剂量员对有关人员受照剂量和现场进行测量和评估，并将检测结果向科主任汇报。

五、对于接受照射剂量过大的患者或受到误照射的人员进行密切观察，是否有过量照射后水肿反应和骨髓抑制现象，并及时处理。

六、当检测发现照射剂量不能达到治疗要求时，立即报告科主任和工程技术人员，设备运行，停止治疗患者，检测设备、测量剂量。

辅助科室危重症病人抢救应急预案

一、辅助科室的急危重症患者主要是指：

（一）各病区、急诊室（含重症医学科）、门诊等急危重症患者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生变化者；

（二）非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者；

（三）接受各种造影所需的对比剂过程中所发生的过敏反应者。

二、辅助科室在检查前应对患者是否能接受检查进行评估，如属危重患者一般劝其暂停检查，如必须检查者应有经治科室医护人员在场，随时观察患者病情变化情况，如患者病情危重应同时由患者家属在检查室陪同检查。接受离子型碘对比剂造影，应有临床医生在场陪同。

三、辅助科室医务人员应随时观察受检查者病情变化，及时询问患者，对危重症患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。接受碘对比剂的患者，检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药。被检查者或家属需签署“接受碘对比剂知情同意书”。

四、如患者接受检查时出现晕厥、过敏、心脏骤停等紧急情况时，应立即停止检查，投入抢救，并第一时间通知患者的经治医师和（或）急诊科，就近病区在班医师，在上述科室医师到来前，行必要的基础抢救措施。辅助科医护人员应判断患者的意识和呼吸情况；保证患者呼吸道通畅，必要时，使用球囊通气；如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品。医技科室医务人员均应掌握心肺复苏技术。

五、抢救时在场的最高职称医务人员主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师或本科应班人员到场抢救，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部、总值班和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

六、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，涉及法律纠纷的，要报告有关部门。

七、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行。

八、参加抢救工作护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，应与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

九、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救及经过及各种用药详细交代，所用药品空安瓿，经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原主，以备下次抢救室使用。

十、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合，必要时请家属或单位在病历上签字。

十一、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科、业务总值班或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者，参加跨科抢救病人的各科室应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

十二、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

十三、抢救工作期间，药房、检验、影像或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。

十四、各辅助科室须确保各种医疗急救设备及药品状态良好，以备患者突发疾病治疗、抢救时随时投入使用。

十五、在抢救过程中，应按规定做好各项就记录，抢救记录结束后，还应组织科室人员进行原因分析。

临床输血突发事件紧急用血预案

一、目的

最大程度地减少突发事件对患者造成的损害，保障血液制品快速安全输注于临床，全力挽救患者，制定本预案。

二、职责

（1）输血管理委员会主任委员负责紧急输血应急工作的统一领导和现场指挥。

（2）医务科负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。如有重大输血反应，须及时查找原因。

（3）输血科负责预案的具体实施，最大程度地保障临床用血，如有重大输血反应，迅速配合临床做相关检查，协助临床查明原因。

（4）其他用血的各科主任具体负责各自部门的应急工作。

三、预案启动与终止

（1）应急响应

当医院相关部门接到突发事件后，立即报告临床输血管理委员会主任，由临床输血管理委员会主任根据突发事件的严重程度、患者数量和血液库存情况评估级别，并宣布启动相应级别的应急预案。

（2）接到紧急用血事件通知的科室，应做好输血前一切准备工作，包括血样采集、标识及送检和取血的前期准备。

（3）紧急输血无患者家属签字的需报医务科备案，所有签署的同意书随后补签。

（4）应急终止

紧急输血抢救时间得到有效控制，临床用血量已恢复到正常水平后，由医院临床输血管理委员会通知医院科室应急终止。

四、总结评估与改进

医院临床输血管理委员会应对每一期临床紧急用血时间的执行情况进行总结评估，及时发现过程中存在的问题和不足，提出修改建议，并写出书面总结报告。

五、本预案经医院临床输血管理委员会批准后实施。

六、预案适用范围

（一）临床紧急大量用血应急预案

1.主治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好是静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本并同时通知输血科做好紧急大量用血准备。

2.输血科在确认库存血液不足时，立即与图市中心血站联系，说明何种血液不能满足紧急大量输血的需要，同时上报科主任。如果图市中心血站没有足够库存血液，则科主任立即与血站领导进行联系，由血站领导进行协调解决。若血站确实无法解决时，要求血站与其他血站进行联系，经协调同意，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与血站联系进行采血，血液采集和检验要求血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检查，保证尽快供应临床。

3.如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），应使用腕带，避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。

4.急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在80mmHg左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。

5.对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。

6.特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急标示，申请单连同血标本快速送达输血科。

7.输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞；如病情“紧急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血的0型悬浮红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），但需患者或监护人知情同意并签字；在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性同型红细胞，病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。

8.紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订《输血治疗同意书》说明利弊。血浆和冷沉淀可以相容性输注。

9.若已输入大量O型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注与患者原血型同型的血液（在改输原同型的血液时，须更换输血器）。若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注o型红细胞。

10.如果患者血型为稀有血型即RH阴性需要紧急输血时，在无库存血液时，按紧急抢救非同型输血管理制度执行。

11.紧急用血可以欠费进行，输血科不得以任何理由拒绝发血。

（二）紧急抢救配合性输血管理制度

1.主治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。

2.如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），应使用腕带识别，避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。

3.输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，尽快鉴定供受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞，病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。

4.当供、受者血型相同，而凝聚胺法又配血主侧实验结果不相合时，上报科主任，并与临床医师沟通，陈述实验结果，临床医师根据患者病情决定是否输血，如输血，输血科打印血型一致、配血不相合的输血报告单。

5.决定输血治疗前医师应当向患者或家属说明配合性输血的不良反应和输血传播疾病的可能性，取得患者和家属的同意，在输血治疗知情同意书上签字后，进行输血。

6.非紧急抢救病人一般不采用配合型输血。

7.紧急用血可以欠费进行，输血科不得以任何理由拒绝发血。

（三）紧急抢救非同型输注管理制度

1.非同型输血是指在紧急情况下，O型供血者血液给非O型受血者使用的输血原则，或者ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。本制度的管理范围是输血科在3小时内不能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命。

2.主治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。

3.如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），应使用腕带识别，避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。

4.输血科在接到患者为Rh阴性或其他稀有血型的紧急用血通知时，立即与图市中心血站联系，说明何种血液不能满足紧急输血的需要，同时上报科主任。在接到《临床输血申请单》及血标本后，应尽快确认受血者血型。若血站无特殊血型的库存血液，可向血站申请输血用同型或相容型冰冻红细胞。

5.若血站确实无法解决时，要求血站与其他血站进行联系，经协调同意，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与图市中心血站联系进行采血，血液采集和检验要求图市血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检查，保证尽快供应临床。如临床病情严重，采用非同型血液输注原则进行输血。

6.紧急非同型血液输注原则：

（1）紧急ABO非同型血液选择原则：

O型红细胞可输注给AB、A、B受血者；

AB型血浆或冷沉淀可输注给0、A、B受血者；

若已经输入大量0型红细胞成分后，只有在停止输血2-3周后方可输入与患者同型的血液。

（2）紧急Rh非同型血液输注：

对于RhD阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。

（3）在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他有效治疗方式时，RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗D，男性患者或无生育需求的女性患者可一次性足量输注ABO同型、RkD阳性的血液成分，但必须征得患者或其亲属的同意，并在《输血治疗同意书》上注明：若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。

（4）一旦有RHD阴性血液成分，应输注ABO同型、RHD阴性血液成分。

（5）但有曾有输血史，未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重、避免应输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应。

（6）当RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。

（7） RhD阴性的患者体内虽未检测到抗一D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时须采取以下措施：①告知患者和家属病情，并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对未生育的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。②临床科室主任和输血科主任签字认可。③医务科报批。必须征得患者或其亲属同意后才能实施。

7.决定输血治疗前医师应当向患者或家属说明非同型输血的不良反应和经输血传播疾病的可能性，以及因为三小时内不能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命，取得患者和家属的同意，并在输血治疗知情同意书上签字后，医师逐项填写临床输血申请单，并和受血者的血样一同送至输血科。

8.非紧急抢救病人一般不采用非同型输血。

9.紧急用血可以欠费进行，输血科不得以任何理由拒绝发血。

（四）输血科关键设备故障应急措施

1.停电时，首先与总务科进行联系，确定发生的原因和估计停电时间。若为短暂停电，有急需输血患者时，则将设备连接到备用电源（UPS）进行配血试验，但不能融化血浆；如确需输用血浆，可在水浴箱内加热水调节温度达到要求后进行融化（注意监测温度），以保证临床抢救治疗。血液发出无法打印报告单时，可手工填写报告单，以保证临床输血程序正常进行。待来电后再补打报告单。

2.配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。当出现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍不正常而又急需输血者，可临时启用备用配血离心机进行配血，但要调整好离心时间和离心力。

3.当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用备用血浆解冻箱。向备用血浆解冻箱内加入一定量的热水后，加入蒸馏水调节温度在37度以下，接上备用血浆解冻箱电源，让备用血浆解冻箱自动调节水温至37度后进行血浆融化。待设备修好后再使用原解冻箱进行工作。

4.输血微机管理系统故障后，无论是软件问题，还是硬件问题，首先进行重新启动，然后查看是否正常。如仍不正常，又需要紧急输血患者，则先进行手工填写输血报告单发血，待微机修好后再补打报告单。

（五）输血严重危害（SHOT）控制方案

输血严重危害（ SHOT）是指在输血中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新的症状或体征，对身体造成严重的危害，包括由于输血导致的输血传染性疾病、输血不良反应及输注无效。本方案是依据《临床输血技术规范》《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（2002年）》《医疗事故处理条例》（卫医发〔2002〕206号）、《兵团医院临床用血管理办法及临床输血技术规范实施细则》和《临床输血突发事件应急预案》（兵医院字2008） 53号）制定。

1.目的

（1）通过对输血严重危害的控制方案实施可增加医院医疗安全。

（2）输血严重危害的控制方案的报告、会诊有利于医疗管理部门对输血造成的医疗纠纷、事故和隐患进行管理和防范。

2.输血严重危害（ SHOT）控制预案

（1）组织管理

由医务科及护理部对医护人员进行培训，确保其能识别潜在的输血不良反应症状。由输血委员会委员组成的专家小组，负责对医院内输血严重危害及其造成的突发事件应急处理。输血科各有关人员在科主任安排下应在各自的职责范围内做好应急处理的有关工作。

（2）建立输血严重危害（ SHOT）事件报告制度

任何个人对输血严重危害事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。医院建立第一责任人汇报制度，将发现患者出现输血严重危害事件的当班或主管医护人员作为第一责任人，第一责任人必须立即将情况上报主任及医务科（总值班），并与输血科积极联系，按照流程进行抢救及汇报。出现严重状况时由医务科（总值班）召集输血委员会委员组成的专家小组对患者抢救进行指导，并对患者所受到的危害程度进行评估。

（3）判定出现输血严重危害（ SHOT）事件和处理方法

根据输血不良反应发生的缓急和临床表现，将输血不良反应分为急性输血反应和迟发性输血反应两种类型。各种类型输血不良反应具有相应的临床表现及处理原则、方法。

急性输血反应

急性输血反应是指发生于输注血液制品过程中或输注后24小时内的输血分为急性免疫性输血反应和急性非免疫性输ABO应两种。其Rh急性免疫性输血反应是由于供受者血型抗原一抗体不合引起的，包括ABo血型不合、Rh血型不合等导致的急性溶血反应；因白细胞抗体产生的发热性非溶血反应；IgA抗体介导的过敏性休克反应；输入抗受者白细胞或血小板抗体的血液导致的输血相关性肺损伤及荨麻疹等。急性非免疫性输血反应是由于某些非血型抗原一抗体反应引起的，包括因血制品污染导致的高热，甚至感染性休克；循环超负荷导致的急性充血性心力衰竭；血细胞因理化因素破坏发生的溶血反应；空气栓塞及输入大量库存血导致的枸橼酸钠中毒等。

根据临床表现及病情严重程度的不同，临床上常将急性输血反应分为三种。

轻度反应

指患者在输血数分钟内出现皮肤反应，如：皮疹、荨麻疹伴有皮肤瘙痒。其常见的处理方法是：

①减慢输注血液制品速度。

②肌注抗组胺药物（如氯苯那敏O．1 mg/kg）。一般经以上处理30 min后症状缓解，可继续以正常速度输血，如30 min内无临床症状改善或有恶化，则按照中重度反应处理。

③一般应在输注血液制品前30min预防性给予抗组胺药物，如氯苯那敏0.1mg/kg，肌注或静注，或异丙嗪50mg，口服。

中重度反应

指患者一般在输注血液制品30_~60 min内出现发热、寒战、面色潮红、荨麻疹、皮肤剧烈瘙痒、烦躁、心跳加快，轻微呼吸困难及头痛。其常见的处理方法如下：

①立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。

②将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门分析。

③肌注抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或与之相当的其他药物）。口服（对乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退热药物（如吲哚美辛栓50一100 mg）。

④若出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注皮质类固醇药物。一般经以上处理15 min后症状改善，可换一袋血液重新缓慢输注，密切观察；如15 min内无临床症状改善或有恶化趋势，则按照有生命危险的反应处理。

⑤对于反复定期输血患者、曾有两次以上输血相关的非溶血性发热反应者，应减慢输血速度并且可在输血前60 min预防性给予退热药物。如果条件允许，可采用去除白细胞或过滤的红细胞和血小板。

（3）有生命危险的反应

常见急性血管内溶血，细菌污染及败血症休克，液体超负荷，过敏性休克，输血相关肺损伤等。

①急性血管内溶血：急性血管内溶血是由于输注血型不合红细胞导致。患者血浆中抗体与输注的异型血红细胞发生溶血反应。主要见于ABO血型不合，其他的血型不合也有发生，如Rh血型等。即使少量异型血（5—10ml）输注也可以引起严重的溶血。临床表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿、DIC。处理方法如下：

A.立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。

B.保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。

c．循环支持：输注生理盐水20~30 mg／kg，保持血容量和收缩压；如果需要可用强心剂及升压药支持血循环，如肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。

d．预防肾功能衰竭，在保持血容量及血压稳定前提下用利尿剂，如速尿1~2 mg/kg。

E.监测凝血状态，预防及纠正DIC。

f．核查血液标签及送检样本：将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门。核查交叉配血及血型，监测肾功能及血常规变化，直接抗人球蛋白试验检测抗体，并进行血气分析、尿潜血、血红蛋白尿及胆红素水平检查。

g.出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注糖皮质类固醇药物。

②细菌污染及败血症休克：一般在输注开始后迅速出现症状，也可延迟至数小时后发生。表现为突起高热寒战和低血压。处理方法如下。

a．发现症状立刻停止输注，将输血器械及剩余血液作细菌培养及药敏试验，所输血液行涂片染色检查。

b.应用广谱抗生素。

c.如发生休克，积极进行抗休克治疗。

③液体超负荷：输血速度过快可导致液体超负荷，引发急性心衰和肺水肿。尤其易发生于严重慢性贫血患者及以往有心血管疾病者。对此类患者应减慢输血速度。

④过敏性休克：输血相关的过敏性休克相对比较罕见。典型情况发生在血浆置换时使用大量新鲜冰冻血浆。另外任何血制品均可使IgA缺陷受血者发生过敏反应。常在输血开始后数分钟后产生。典型表现为心功能衰竭，心率加快、低血压、休克、呼吸困难、呼吸窘迫，患者常焦躁不安。处理方法如下。

a.立即停止输注。

b.应用抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg／kg或与之相当的其他药物）。

c.皮下或静注0.1%肾上腺素。

d.对于IgA抗体阳性患者，应输注IgA阴性的血液制品。

⑤输血相关性肺损伤：通常由于供者血浆中含有针对受血者白细胞的抗体。一般在输血开始后1—4小时发病，表现为快速的呼吸衰竭，肺部x线检查见弥漫性阴影。治疗上无特定方法，主要进行呼吸支持治疗。

迟发性输血反应

迟发性输血反应是指发生于输注血液制品后数日、数周或数月的输血相关不良反应。可分为输血传播性疾病和其他迟发性输血反应两种类型。

输血传播性疾病

献血者的血液中可能含有传染性病原体，输注血液或血液制品均有传播疾病的风险。通常输血传播疾病是指经输血传播的肝炎、AIDS、梅毒、疟疾等疾病。输血传播疾病的风险取决于采血地区感染的发病率。

①常见的输血传播性疾病。

a.获得性人类免疫缺陷病毒感染所致的获得性免疫缺陷综合征（ Acquired Immuno-deficiency Syndrome, AIDS）。

b.乙型肝炎（长期输血的患者应注射乙肝疫苗）。

c.丙型肝炎。

d.梅毒。

e.巨细胞病毒（ CMV）感染（高危人群应输注CMV阴性或去白细胞的血液成分）。

f.疟疾。

g.其他少见的输血传播疾病：包括人类短小病毒B19感染、EB病毒感染、锥虫病、布鲁菌病、弓形体病、传染性单核细胞增多症、莱姆病和克一雅氏病等。

②血液筛查项目。

a.谷丙转氨酶（ ALT）。

b.乙型肝炎表面抗原（ HBsAg）。

c.丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）。

d.梅毒螺旋体。

e.艾滋病病毒抗体（抗一HIVl+2）。

③影响因素。虽然经过严格的血液检验，但依然存在输血传播性疾病，其原因有以下几个方面：

a.“窗口期”。

b.检测手段还不够先进。

c.检测方法本身的误差可造成漏检。

d．由于某些献血员自身的免疫力差，即便是感染了某些病原体，机体在短期内不会产生抗体，或产生抗体所需时间长，因而造成输血感染。

④预防措施。为了保证受血者的身体健康和生命安全，加强血液全面质量管理，保障输血安全，采取预防措施如下。

a.开展无偿献血。

b.严格筛查：献血前对献血者进行咨询，全面健康检查，拒绝高危人群献血。严格按操作规程做好血液初、复检，对可疑标本进行第三次、第四次检测，直到结果准确无误。同时检测仪器要先进、精密度高，保证检测质量。

c.开展成分输血：要严格掌握输血适应证，科学合理用血。

d.积极开展自身输血。

e.提倡应用传播疾病风险小的血液制品和生物制剂：现有的生物制剂如白蛋白，采用低温乙醇法制备，进行了病毒灭活，减少了经输血传播的疾病。某些基因重组或单克隆抗体纯化的生物制品，如重组的FVIIl.FⅨ等，没有病毒传播的风险。

f.加强采供血质量管理。

其他迟发性输血反应

主要包括迟发性溶血反应，输血后紫癜，输血相关的移植物抗宿主病（ TA-GVHD），多次输血后铁超负荷等。

①迟发性溶血反应：一般为血管外溶血。临床表现为发热、黄疸、贫血、偶有血红蛋白尿。一般不需要特殊处理。如有休克、DIC、肾功能衰竭发生时，则按照相应的情况进行处理。

②输血后紫癜：多见于女性患者，在输注红细胞或血小板后5—10天发生急性血小板减少，PLT<100×109/L。一般血小板高于50×109/L时可不特殊处理。如低于20×109/L或有明显出血表现可按照原发免疫性血小板减少症（ITP）处理。必要时应选用与患者抗原相合的血小板输注。

③血相关的移植物抗宿主病（ TA-GVHD）：TA-GVHD是一种致死性的输血并发症。

④铁超负荷：反复输注红细胞后，过多铁在机体累积，出现血色素沉着症，甚至导致脏器功能衰竭，尤其是心、肝功能衰竭。采用铁结合因子，如去铁胺，20-60 mg·kg-1·d-1，进行皮下注射或静脉滴注，将血清铁蛋白保持在2000 ug/L水平，可以有效地减少铁在体内聚积，逆转心脏及肝脏疾病。

4.临床输血反应处理和登记报告制度

本制度适用于临床具有输血反应的受血者。

（1）临床输血过程中及输血后，医护人员必须密切观察病人，及时发现有无输血反应发生。若发生严重的输血反应，应立即采取有效措施，积极抢救病人，通知输血科查找输血反应原因并由输血科立即通知采供血机构质管部门，共同查找原因。

（2）在输血过程中若发生或怀疑有血液污染情况，应立即停止输血，并将输血袋输血器封口，保证剩余血液不与外界相通，将输血器、残余血袋以及静脉输液泵一并送检。

（3）发生输血不良反应后，输血科除了应立即复查血型，交叉配血试验外，还应进行ABO以外的抗体检查，向采供血机构送不抗凝的病人血至少5毫升或抗凝血3毫升以及献血员的标本，由采供血机构进行检查。

（4）临床医师在受血者发生输血反应后，要密切关注病人的各种反应，尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

（5）发生输血反应后，临床医护人员及时填写输血反应登记卡送交输血科，由输血科向采供血机构上报并填写输血记录单。

（6）若有严重输血反应时，应由采供血机构相关人员过来协助调查原因，输血科和临床医师协助采供血机构工作人员填写输血反应调查表。

（7）输血科将采供血机构输血得出的输血反应原因反馈给临床并记录。

5.临床输血后感染疾病处理办法和登记报告制度

本制度为规范对经血传播疾病的管理，保障受血者安全，适用于输血科及临床医护工作人员。

（1）临床患者用血前，必须进行输血前相关检验（见输血治疗同意书）。

（2）如怀疑临床输血感染，应由临床科室及时上报院感染办公室，由感染办、医务科封存全部输血记录，由输血科详细核实。

（3）由感染办、医务科、输血科派人员共同前往采供血机构要求协查，由采供血机构提供献血员体检原始记录查看，必要时，由采供血机构及医院共同将献血员留存标本交予第三方重新检验。

（4）如果确属出现输血感染，由临床医师详细填写输血感染记录，并上报院感办备案。

烧伤现场医疗救治方案

一、立即开展现场救治

遇火灾烧伤病人后，迅速使伤者脱离火源，应检查着火的或被酸碱液浸染的衣服，并脱去衣服，火焰烧伤者创面用清洁的被单或衣服简单包扎保护创面，防止再次污染和再次损伤。

二、准确判断伤情

火焰烧伤者，使患者脱离火源的同时，迅速判断伤情，做好轻重伤员分类，凡爆震受冲击波损伤者，特别要警惕内脏器官的损害。其中：

（一）若各项生命体征均平稳，无复合伤、骨折、呼吸机循环系统衰竭等，且烧伤面积小、创面浅，挂绿色标识，轻度烧伤一贴绿色标识，待下一步急救人员救治。

（二）吸入性烧伤伴有中度吸入性损伤者，贴黄色标识，争取做气管切开，保持呼吸道通畅，由专人进行气管切开，以防危重伤员多，观察不及时，呼吸困难逐渐就加重直至窒息。

（三）合并骨折，尤其是合并开放性骨折患者应贴黄色标识，立即固定后由专人专车护送。

（四）心脏骤停时，贴红色标识，立即心肺复苏，病人有烦躁不安者给予镇静、止痛剂。

（五）休克伤员贴红色标识，立即抗休克治疗后由专人专车护送。

三、加强创面处理

烧伤创面是烧伤感染的主要途径。由于伤员多，创面处理应加强计划性，优先处理危重伤员的创面。给予创面包扎、破伤风抗毒素注射、运用抗生素等处理，尽早转医院治疗。

四、烧伤深度的评估要点

五、烧伤分度表

六、不同烧伤源烧伤病人现场医疗救治流程

（一）成批烧伤病人：脱离火源，立即开展现场救治。

1.热液损伤——生理盐水浸沐。

2.凝固汽油烧伤——湿布覆盖。

3.强碱类烧伤——大量生理盐水冲洗，注意合理使用中和剂。

4.强酸类烧伤——大量生理盐水冲洗，注意合理使用中和剂。

（二）准确判断伤情

1.轻度烧伤——贴绿色标识，待下一步急救人员救治。

2.吸入性烧伤——贴黄色标识，争取早做气管切开。

3.合并骨折（尤其是开放性骨折，贴黄色标识）——应立即固定后由专人专车护送。

4.心脏骤停——贴红色标识，立即心肺复苏，病人有烦躁不安者给予镇静、止痛剂。

5.休克伤员——贴红色标识，立即抗休克治疗后由专人专车护送。

（三）加强创面处理

I度烧伤无需特殊处理。

浅II度烧伤采用包扎疗法。水疱皮未破者用75%酒精纱布包扎。水疱皮易破，清创后创面可用烫伤膏涂抹或凡士林纱布覆盖。

深II及III度烧伤，创面用生理盐水冲洗后，烫伤膏涂抹或凡士林纱布覆盖，或抗菌药液湿敷；若为寒冷季节可用纱布包扎。

创面经过上述简单处理后分轻重缓急、分批次将伤员用救护车送至指定医院，并将登记表、处理记录一同交给医院。

（四）后勤保障

1.医疗保障、功能检查设备专人使用保管，不可无故损坏，药品短时可不卸车，长期要将药品搬至帐篷专人保管登记配发。

2.生活保障全队1--2日熟食、纯净水，全队3--7日生食，必要可在当地解决，两台汽油汽化灶，全套炊事用具，准备开火，做饭烧水。

病原微生物实验室生物安全事件应急预案

1.总则

1.1编制目的

有效预防、快速应对和及时控制病原微生物实验室生物安全事件，最大限度地减少其危害和损失，保障公众健康，维护社会稳定。

1.2编制依据

《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》《中华人民共和国突发事件应对法》《突发公共卫生事件应急条例》《国内交通卫生检疫条例》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法律法规和《国家突发公共卫生事件应急预案》《人间传染的病原微生物名录》（以下简称《名录》）、《兵团突发公共事件应急预案》、卫生部《病原微生物实验室生物安全事件应急处置工作预案》等。

1.3工作原则

1.3.1统一领导、分级负责：在医院病原微生物实验室生物安全应急处置领导小组的统一领导下，根据病原微生物实验室生物安全事件的范围、性质和危害程度实行分级负责，各相关科室和部门按照本预案的分工和要求，在各自的职责范围内做好病原微生物实验室生物安全相关工作。

1.3.2预防为主、常备不懈：在日常工作中落实好预防病原微生物实验室生物安全事件发生的各项措施，做好物资储备和预案演练，提高防范意识，及时消灭安全隐患，力争早发现、早报告、早控制。

1.3.3依法管理、科学规范：遵循相关法律法规，信守有关国际条约，尊重国际惯例，依法处置和应对各类病原微生物实验室生物安全事件。

2.应急组织体系及职责

2.1应急处置领导小组成员

组 长：院长

副组长：检验科负责人

成 员：检验科工作人员

2.2应急处置领导小组职责

2.2.1研究并制定病原微生物实验室生物安全事件的应急处置预案。

2.2.2当医院发生病原微生物实验室生物安全事件时，及时分析讨论，提出应急处置方案，并根据各自职责做好指挥、协调及落实具体的应急处置措施。

2.3应急小分队成员

队长：检验科负责人

成员：检验科专职工作人员

2.4应急小分队职责

主要职责是负责医院实验室生物安全事件的应急处置；参与实验室生物安全事件的原因分析；参与实验室生物安全事件污染范围的划定；迅速有效地处理生物安全事件、及时报送有关生物安全事件的信息。小分队成员及相关人员应进行生物安全培训，熟悉病原微生物实验室生物安全事件报告程序和处置方法。

3.病原微生物实验室生物安全事件分类

本预案中病原微生物实验室生物安全事件是指病原微生物感染性材料在病原微生物实验室操作、运送、储存等活动中，因工作人员违反操作规程（非蓄意破坏）或因自然灾害、意外事故、意外丢失等造成人员感染或暴露，或造成感染性材料向病原微生物实验室外扩散的事件。

根据病原微生物实验室生物安全事件的性质、危害程度和涉及范围，将病原微生物实验室生物安全事件分为重大生物安全事件、一般生物安全事件和生物恐怖事件。

3.1重大病原微生物实验室生物安全事件

3.1.1病原微生物实验室工作人员确诊感染所从事的《名录》规定的第一类病原微生物，或出现有关症状、体征，临床诊断为疑似感染所从事的《名录》规定的第一类病原微生物；

3.1.2病原微生物实验室工作人员确诊感染所从事的《名录》规定的第二类病原微生物，或出现有关症状、体征，临床诊断为疑似感染所从事的《名录》规定的第二类病原微生物，并造成传播，有可能进一步扩散；

3.1.3病原微生物实验室保存的《名录》规定的第一类、第二类病原微生物菌（毒）种或样本丢失或泄漏，并有可能进一步扩散，造成人员感染。

3.2一般病原微生物实验室生物安全事件

3.2.1病原微生物实验室工作人员确诊感染所从事的《名录》规定的第三类病原微生物，或出现有关症状、体征，临床诊断为疑似感染所从事的《名录》规定的第三类病原微生物，并造成传播，有可能进一步扩散；

3.2.2病原微生物实验室发生《名录》规定的第三类病原微生物菌（毒）种或样本丢失，并有可能进一步扩散，造成人员感染。

3.3生物恐怖事件

本预案中生物恐怖事件指病原微生物实验室设施或菌（毒）种库（或保藏设备）被蓄意破坏；高致病性菌（毒）种或样本及其他感染性材料被盗、被抢；在病原微生物实验室内故意播撒高致病性病原微生物菌（毒）种或样本病原微生物实验室出现不明原因或人为造成的火灾、断电、爆炸事故；在敏感时间、敏感地点、敏感人群中发生的蓄意投放病原微生物事件及其他可能涉及生物恐怖的事件。

4.信息报告

4.1报告时限和程序

病原微生物实验室发生病原微生物实验室生物安全事件，应立即报告医务科及院感办，后者经过核实后立即报告分管院长，经医院应急处置领导小组讨论后汇报院长，并在1小时内向市卫生局报告。

4.2报告内容

4.2.1初次报告

报告内容包括病原微生物实验室事件发生地点、发生时间、涉及病原体名称、涉及的地域范围、感染或暴露人数、发病人数、死亡人数、密切接触者人数、发病者主要症状与体征、可能原因、已采取的措施、初步判定的事件级别、事件的发展趋势、下一步应对措施等。

4.2.2进程报告

报告事件的发展与变化、处置进程、事态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告内容进行补充和修正。

4.2.3结案报告

事件处置结束后，应进行结案信息报告。在上级部门确认事件终止后2周内，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。

5.应急处置程序

5.1重大病原微生物实验室生物安全事件

5.1.1现场调查与处置：立即关闭病原微生物实验室；对周围已经污染或可能污染的环境进行封闭、隔离；组织专业消毒人员消毒现场；核实在相应潜伏期时间段内进出实验室人员及密切接触感染者人员的名单；配合有关部门做好感染者救治及现场调查和处置工作；提供病原微生物实验室布局、设施、设备、实验人员等情况。

5.1.2事件结束：受污染区域得到有效消毒；病原微生物实验室生物安全事件造成的感染者已妥善治疗、安置；在最长的潜伏期内未出现新的病人；明确丢失病原微生物菌（毒）种或样本得到控制。经专家组评估确认后应急处置工作结束。

5.1.3信息发布：事件信息由省卫生厅统一负责对外发布。

5.2一般病原微生物实验室生物安全事件

5.2.1现场调查与处置：对被感染人员进行医学观察；立即关闭事件发生病原微生物实验室；对周围环境进行封闭、隔离；组织专业消毒人员消毒现场；对在事件发生时间段内进出实验室人员进行医学观察，必要时进行隔离；有相关疫苗的进行预防接种；配合市卫生局做好感染者救治及现场调查和处置工作。

5.2.2事件结束：被感染人员得到有效治疗；受污染区域得到有效消毒；在最长的潜伏期内未出现感染者。经专家组评估确认后应急处置工作结束。

5.3生物恐怖事件

生物恐怖事件应急处置参照本预案重大病原微生物实验室生物安全事件应急处置程序执行。

6.保障措施

6.1储备相关物资和装备

医院药械科、总务科应储备现场防护、洗消、排污和抢险救援物资；做好医护人员、床位、救治设备和应急药品、疫苗的准备；配齐必要的采样、取证、检验、鉴定和监测设备。

病原微生物实验室应储备足够的与风险水平相匹配的手套、防护服装、实验用鞋、口罩、帽子、面罩等个体防护用品，配备生物安全柜、高压蒸汽灭菌锅、一次性接种环、螺口瓶、微生物样本及废弃物运送容器、运输工具等安全设备。

6.2相关人员技能培训

病原微生物实验室相关工作人员应进行病原微生物实验室生物安全相关知识与技能专题培训，内容包括：病原微生物实验室生物安全相关的法规、政策、标准；本单位的病原微生物实验室生物安全应急预案规定的应急程序和工作要求；生物安全防护知识和安全保障措施原理；相关人员在应急处置中的作用、职责和操作技能等。

7.病原微生物的分类及危害

7.1国家根据病原微生物的传染性、感染后对个体或者群体的危害程度，将病原微生物分为四类：

7.1.1第一类病原微生物，是指能够引起人类或者动物非常严重疾病的微生物，以及我国尚未发现或者已经宣布消灭的微生物。如天花，新疆出血热病毒，埃博拉病毒，黄热病毒，马尔堡病毒。

7.1.2第二类病原微生物，是指能够引起人类或者动物严重疾病，比较容易直接或者间接在人与人、动物与人、动物与动物间传播的微生物，如艾滋，乙型脑膜炎，SARS等。

7.1.3第三类病原微生物，是指能够引起人类或者动物疾病，但一般情况下对人、动物或者环境不构成严重危害，传播风险有限，实验室感染后很少引起严重疾病，并且具备有效治疗和预防措施的微生物，如肝炎病毒，麻疹病毒，副流感病毒，轮状病毒，风疹病毒，大肠杆菌O157 等。

7.1.4第四类病原微生物，是指在通常情况下不会引起人类或者动物疾病的微生物，如酵母菌，枯草芽孢杆菌，金黄地鼠白血病病病毒等。

第一类、第二类病原微生物统称为高致病性病原微生物。

7.2危害程度分级

根据生物因子对个体和群体的危害程度将其分为4级。

7.2.1危害等级Ⅰ（低个体危害，低群体危害）不会导致健康工作者和动物致病的细菌、真菌、病毒和寄生虫等生物因子。

7.2.2危害等级Ⅱ（中等个体危害，有限群体危害）能引起人或动物发病，但一般情况下对健康工作者、群体、家畜或环境不会引起严重危害的病原体。实验室感染不导致严重疾病，具备有效治疗和预防措施，并且传播风险有限。

7.2.3危害等级Ⅲ（ 高个体危害，低群体危害）能引起人或动物严重疾病，或造成严重经济损失，但通常不能因偶然接触而在个体间传播，或能用抗生素抗寄生虫药治疗的病原体。

7.2.4危害等级Ⅳ（高个体危害，高群体危害）能引起人或动物非常严重的疾病，一般不能治愈，容易直接、间接或因偶然接触在人与人，或动物与人，或人与动物，或动物与动物之间传播的病原体。

食物中毒应急预案

为确保一旦发生群体性食物中毒时，医院能及时采取有效措施，迅速救治，保障病人的身体健康，结合医院实际，制定本预案。

一、应急组织机构

（一）成立群体性食物中毒救治应急工作组

组 长：分管业务副院长

组 员：医务科主任、护理部主任、院感办主任、急诊科主任、护士长

职 责：

（二）在医疗救护领导小组领导下履行好以下职责：

1.负责组织、协调和指导医院内食物中毒事故的处理工作；

2.调动本院医疗力量参与食物中毒处理和病人救治；

3.做好患者呕吐物、排泄物、血样等标本的留样和检验工作；

4.及时向师市卫健委、师（市）疾病预防控制中心报告；

5.协助师或市卫生质监局对食物中毒事故的情况记录、核实；

6.协助师或疾病预防控制中心开展调查，协助填报有关的食物中毒登记报告表；

7.组织对食物中毒事故病人的救治及联系会诊、转送工作。

（三）食物中毒事故处理医院各部门职责

1.总务科职责：负责组织、协调和指导医院内食物中毒事故的处理工作。成立食物中毒事故调查处理小组、医疗救护小组、调查处理抢救物资供应小组，制定食物中毒事故处理程序和相关的制度；

2.医务科职责：组织对食物中毒事故病人的救治及联系会诊、转送工作。及时上报食物中毒信息。协助辖区卫生监督所对食物中毒事故的情况记录、核实；会同辖区疾病预防控制中心开展调查，负责现场检查、取证，协助填报有关的食物中毒登记报告表，如调查为传染病流行的，协助辖师市疾病预防控制中心调查处理。

3.护理医院医疗救护小组职责：做好救治中毒病人的药械准备；负责中毒患者的救治，尽最大限度避免发生死亡事故；做好患者呕吐物、排泄物、血样等标本的留样和检验工作；配合辖区疾病预防控制中心做好食物中毒事故的调查取证；加强对中毒病人病情观察，对危重患者及时提出转送意见。

二、预案启动条件

凡发生群体性食物中毒事故有以下几种情形之一的，即启动本预案：

（一）中毒人数超过10人；

（二）中毒事故中发生死亡事故1人以上；

（三）中毒事故发生在医院重要活动或者节假日期间；

（四）其他需要启动本预案的情形。

三、应急处置流程部职责：负责指挥协调食物中毒事故病人的抢救配合及护理工作。

（一）急诊科接收3人以上食物中毒患者或病情严重有生命危险食物中毒患者时，即刻通知医务科（工作日）或总值班（夜间、节假日）。

（二）医务科或总值班接到通知后立刻向群体性食物中毒救治应急工作组汇报，群体性食物中毒救治应急工作组根据中毒患者人数、病情等情况判断是否启动应急预案，如无须启动，由急诊科组织力量抢救，必要时由医务科或总值班调动医疗急救分队参与救治。如需启动应急预案，即刻组织院内力量参与救治，必要时外请专家来院协助救治或转院治疗。

（三）当符合以下情形时，及时向师市卫生行政部门报告相关情况。

1.中毒人数超过30人的；

2.出现危重或死亡病例的；

3.新闻媒体关注、相关部门通报以及其他需要实施紧急报告制度的食物中毒事故。

（四）在做好救治工作的同时协助疾病预防控制中心对食物中毒事件进行调查、现场采样及实验室检测工作。

（五）救治工作结束后总结相关情况并报师市卫生行政部门。

急诊急救应急预案

为进一步加强对突发性事件、大规模紧急救援的救治能力，结合本院实际，特制定急诊急救应急预案如下。

一、组织机构

组 长：院 长

副组长：分管急诊副院长

组 员：急诊科医务人员

二、主要任务

急诊急救领导小组的主要工作任务是：在急诊遇到重大、突发性、群体性事件或危重孕产妇抢救时，负责紧急组织协调人力、设备和抢救床位，实施对伤病员紧急救治处理。小组成员在接到指令后立即赶赴院内（外）指定地点参加抢救或率有关医务人员赶赴院内（外）指定地点进行救治工作。

三、工作流程

（一）急诊在遇到突发性事件、大规模紧急救援、危重孕产妇时，应立即向医务科或总值班报告。医务科或总值班应尽快判明情况，做出是否调集抢救小组部分或全部成员的决定。具体指令通知医务科或医院总值班发布至有关成员。

（二）急诊科主任、护士长有权根据伤病员数量、伤病程度、医护力量等情况决定是否启动抢救小组。情况特别紧急时急诊科医师可直接呼叫抢救小组成员参加抢救。

四、现场指挥

（一）在院外，参加救护的医护人员原则上应听从现场指挥人员的指挥，救治工作的具体事项由带队者指挥与协调。

（二）在院内，按照院内职务高低由现场职务最高者指挥，次级职务者协调，视情形依次类推。遇现场有两个同级职务者时，由技术职称高一级者指挥；遇技术职称同级时，指挥权按照以下次序产生：抢救小组组长→副组长→医务科/总值班→急诊科负责人→急诊科医师→其他医护人员。

（三）现场指挥者应及时向医院领导报告现场抢救情况。医务科或总值班对突发性事件、大规模紧急救援、危重孕产妇的院内抢救工作应及时向上级卫生行政部门报告。

（四）相关职能科室人员在不担任现场指挥时，主要从事与其职能相应的抢救协调与保障工作。

五、处置原则

（一）根据先救命后治伤、先重伤后轻伤的原则，抢救小组成员到达现场后要迅速对伤病员病情做出基本判断，对生命垂危者立即实施挽救生命的急救措施，对生命体征稳定的重伤病员负责落实救治科室和救治医师，对确需转运的伤病员要落实途中救护措施与责任。

（二）抢救小组成员对自己正在救治的危重病员实行负责制，即开始实施救治后，小组成员必须将该病人作为管理对象，直至住入病房或送入手术室等有明确接收科室或明确接管理者为止，并对抢救过程做全程记录。

（三）对危重病人或有内外科并发症病人的收治或转院，由现场指挥员决定。

六、实施要求

（一）抢救小组成员应24小时保持通讯工具畅通，接到指令后迅速赶赴现场参加救护工作。对无故不接受指令或不及时参加抢救工作的，取消其抢救小组成员资格，并视导致的后果给予行政处理或处分。

（二）为保证抢救工作快速、有序、高效、安全的开展，每一位成员都应服从安排，坚守岗位，在抢救工作中相互协作。各病区应无条件地接收经抢救现场收入的危重病人。

（三）医技科室应密切配合临床抢救，根据需要，随时增加人员力量，尽快做出检查结果，及时发出报告。

（四）设备、后勤部门应做好保障工作。

（五）有关科室及职能部门应按规定做好登记、报告工作。

突发性精神失常应急预案

为积极应对在医院内发生的病人、家属突发精神失常，确保其本人或他人的生命安全，特制定本预案。

一、发现患者或家属出现精神失常表现时，应即刻通知病人主管医生到场或通知值班医生，并将其施于控制状态。

二、根据情况应通知综治办，做好预防性保卫措施。

三、通知医务科联系阿拉尔精神病院医师急会诊。

四、确诊为精神异常，应通知其家属，劝说其转专科住院或出院回家休养。

五、遭遇精神失常患者伤害自己或他人时，应保留证据；对情绪剧烈的患者，应与保安人员一起采取强制性措施，以避免更大伤害。

六、如病人和他人受到伤害时，应积极救治。

重大医疗过失行为、医疗风险、事故防范应急预案

一、目的

为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《重大医疗过失行为、医疗风险、事故防范及应急预案》

本预案适用于医院各医疗医技科室。

二、防范预案

（一）各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

（二）各种抢救设备要处于良好的状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

（三）从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

（四）任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

（五）加强对下列重点患者的关注与沟通：

1.低收入阶层的患者；

2.孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者；

3.在与医务人员接触中已有不满情绪者；

4.预计手术等治疗效果不佳者；

5.本人对治疗期望值过高者；

6.对交代病情中表示难以理解者；

7.有发生征兆或已发生院内感染者；

8.病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；

9.住院预交金不足者；

10.已经产生医疗欠费者；

11.需使用贵重自费药品或材料者；

12.由于交通事故有可能推诿责任者；

13.患者选医师诊疗者；

14.特殊身份的患者。

（六）对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者家属，其他人员不得随意解释病情。

（七）各项检查必须严格针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

（八）合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。

（九）重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

（十）输血时必须进行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗体检查。输血后的血袋交由输血科同意保管，7天后方可销毁。

（十一）各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊X线、CT检查必须及时完成。

（十二）病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

1.住院病历：

（1）首页的填写必须按照国家规定及《病历书写规范》（试行）要求填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

（2）科室主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

（3）各科室必须认真对待质控办签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交医务科。

（4）住院病历必须在24小时内完成。

（5）主治医师必须在24小时内对新入院的患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

（6）急诊患者入院1天内、门诊患者入院2天内必须由科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

（7）住院病历的其他内容参照《病历书写规范》（试行）。

（8）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。

（9）科主任的终末病历的签字必须在患者出院2周内完成。

（10）死亡病历讨论必须在1周内完成。

（11）手术记录必须在手术后24小时内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

（12）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，加以注明。

（13）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

（14）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。

（15）禁止病房医师私自借阅病历，防止丢失。

（16）保管好住院病历，防止丢失。

2.门诊病历：

（1）必须包含主诉、病史、体检诊断、处理等内容。

（2）处方必须符合相关规定。

（3）门诊病历交由患者保管。

（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

（十三）收治病人

1.收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

2.对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者的利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

3.患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在住院期间的知情权及选择权。

（十四）三级查房及会诊

1.三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

2.对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1—2次。

3.对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

4.对于病危和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时上报医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

5.收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。

6.各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。

7.急诊会诊必须在10分钟内到位。

（十五）术前讨论

1.住院期间的大、中、手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。

2.禁止术前讨论代替三级查房。

（十六）患者的知情同意内容如下：

1.疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。

2.检查治疗措施有可能产生的不良后果以及矫正不良后果可能采取的进一步措施。

3.手术中需要留置体内材料。

4.医疗费用中自付费用情况。

5.手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。

6.手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

7.术中需要切除术前未曾向患者交代的器官组织时。

8.危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

9.输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。

10.其他需向患者或家属了解的内容。

上述第3—10条均应有文字记载以及患者或受委托人签字。

三、应急预案

（一）一旦发生重大医疗过失行为、差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院行政管理部门，白天为医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒，医院行政管理部门应当在24小时内向第三师卫生行政部门报告。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序补报外，同时按照护理体系逐级上报。

（二）由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

（三）由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

（四）科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

（五）医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中规定的病历内容。

（六）疑似输液、输血、注射、药物引起不良后果，在职能部门人员、患者家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

（七）治疗过程中患者死亡，应劝说死亡患者家属进行尸解，并在病历中记录。

（八）如果需转科治疗，各科室必须竭力协作。

（九）当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。

（十）任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

医疗事故防范、处理预案

第一章 总则

第一条 为做好医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防工作，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》等法律法规要求，结合我院实际，制定本预案。

第二条 本预案所称医疗事故，是指医院及各级各类工作人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三条 本预案所称医疗差错，是指医院各级各类工作人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失发生在病人身上的错误，未构成医疗事故者。

第四条 本预案所称医疗纠纷，是指患者或其亲属对涉及我院医疗、护理以及管理等方面的工作提出意见并反映到有关职能部门，要求予以处理的问题。

第五条 本预案适用于医院各级各类工作人员。

第二章 强化教育培训

第六条 医院每年定期组织全体人员进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观念，增强法律意识。严格依法执业，防患于未然。

第七条 医务科、护理部，各临床科室、医技科室、门诊要定期结合专业、专科特点，定期组织医务人员，进行诊疗护理操作常规和“三基”知识培训，夯实医务人员基本功。医务人员自身也要通过持续的专业培训和继续教育，不断充实、提高自己的医疗技术水平和业务能力。

第八条 抓好医务人员职业道德教育，把医务人员的职业道德作为医院加强精神文明建设的重要工作。通过职业道德教育，使全院人员牢固树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本”的服务理念，树立高尚的道德品质和良好的医德医风。

第三章 实施临床准入

第九条 人员资格准入要求

（一）进入临床工作的医务人员必须是依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士管理办法》《执业药师资格（药品使用单位）认定办法》和《卫生技术人员职务试行条例》取得执业资格和执业注册的医、护、药、技人员。

（二）在法律允许时间范围内，未取得执业资格和执业注册的新上岗人员，必须经上岗前培训、考核，合格者方能进入临床独立工作。

（三）对患者实施的各种手术（含有创检查、治疗。下同），操作者人员资格准入要求。

1.各级人员实施手术的范围，按《各级医师手术分级管理制度》执行。

2.凡科主任认为须自行实施的手术，由其本人实施，并指定助手。

3.科主任按工作分工，根据管病房主治医师、管病房主任（副主任医师以上人员）的实际能力，可以授权管病房主治医师、管病房主任决定患者是否实施手术，确定操作者或决定交何级住院医师（含进修医师）操作，同时确定助手，对病情复杂或危重患者，决定实施手术时，管病房主治医师、管病房主任应事先向科主任请示报告。

4.住院医师、进修医师无权决定任何患者是否应手术、何时手术或何人操作。决定权属本院主治医师以上人员。

5.实习医师参加各种手术时，只能担任助手。

6.每年底，由科主任组织本科3～5名副主任医师以上人员组成考核组，对本科主治医师（含）以下人员进行一次考核，达到要求者，可施行高一年医师技术操作范围；达不到要求者，仍施行原来年资医师技术操作范围内的操作；经考核特点优秀医师，可提高施行高一年医师的技术操作范围。

第十条 新技术准入要求。

在我院首次开展的新业务、新技术以及临床实验性治疗项目时，科室必须将开展的新业务、新技术名称、风险情况、技术保障情况、患者选择情况报医务科审核，并经医务科组织论证批准后，方可实施；特殊诊疗项目尚需按国家法规要求，报上级或国家卫生主管部门批准后实施。

第十一条 药品、制剂、试剂要求。

医院采购、生产药品、制剂、试剂时，药品主管部门必须根据《中华人民共和国药品管理法》等国家发布的药品管理法规、条例，严格审核、把关，确保证照齐全、质量可靠，杜绝假劣药品、制剂、试剂进入医院。

第十二条 器械准入要求。

医院采购医疗器械、医用消耗材料时，器械主管部门必须根据《医疗器械管理条例》等国家发布的医疗器械管理法规、条例，严格审核、把关，确保证照齐全、质量可靠，杜绝未经国家主管部门批准注册使用的医疗器械、医用消耗材料进入临床。

第四章 抓好重点环节

第十三条 医务人员实施各种诊疗项目时，必须严格掌握适应证和禁忌证。

第十四条 医务人员须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，并及时解答其咨询。

第十五条 重点部门、重点环节医疗事故、医疗差错的防范措施。

（一）临床工作

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。

2.执行医嘱要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；取药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或有疑点，不得使用。

4.用药前询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药品时要经过反复核对。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，瓶体、瓶底有否裂缝。联用多种药物时，注意配伍禁忌。

5.上级医师查房后主管医师必须及时认真记录，查房的上级医师必须认真审阅、修改主管医师的查房记录并由查房者本人签名认可（严禁代签名）。

（二）医疗、护理技术操作

1.对患者进行的各种诊疗操作必须严格掌握适应证，按《医疗护理技术操作常规》（第四版）要求实施，对操作过程中可能发生的并发症等问题要做到心中有数，并要有相应的处理措施。

2.实施有创操作时，必须向患者及其亲属或单位告知实施操作的目的、意义、可能发生的并发症等情况，认真履行书面知情同意手续。

3.操作前必须核对患者床号、姓名及检查部位。

4.操作中要严格无菌操作，动作要规范、操作要熟练，防粗心大意。

5.根据不同部位的解剖特点，操作中避免发生并发症，如刺破胸膜、损伤脏器、损伤神经、穿破血管或致肠穿孔等。

6.操作后，必须及时认真记录操作过程，严密观察病情，防止发生并发症或其他意外情况。

7.对新上岗人员进行的各种操作，带教人员要做到“放手不放眼”。

（三）手术（含医技科室的有创检查及治疗）

1.手术必须坚持术前讨论制度，做到一例一讨论，切忌走过场。经治医师及手术者必须亲自参加术前讨论会，对患者做到诊断明确，适应证选择恰当，无绝对手术禁忌症。患者病情较重或手术难度较大的手术要有“术前讨论记录”。

2.对不能明确手术适应症的患者，不下达手术通知。

3.必须坚持手术审批制度，对重大手术或新开展的手术，必须填写手术报告单，经医务科或主管院长批准后方可实施。

4.必须坚持术前与患者及其亲属或单位负责人谈话制度，认真落实《知情同意制度》。

（1）术前讨论后要书写术前小结，在不违反保护性医疗制度前提下，术者应亲自与患者及其亲属或单位负责人谈话；

（2）谈话时应讲清楚患者诊断、病情现状、手术的必要性，简介手术方法及术中、术后可能发生的问题及其预防、处理措施；

（3）谈话后若患者本人、亲属或单位负责人同意手术，应履行书面知情同意手续。

5.做好术前准备工作，已确定手术的患者，按顺序做好术前准备工作。

（1）填写手术通知单，正确书写患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、麻醉方式及手术者。

（2）准确下达术前医嘱，包括可能发生情况的预防性医嘱。

6.手术过程中应注意以下事项。

（1）手术者在为患者实施手术前，必须认真核对患者床号、姓名、性别、年龄及手术部位，确认无误后，方可开始手术。

（2）术中要严格无菌操作，动作要轻巧熟练，手术临结束前，必须认真仔细检查、核对，确实无异物遗留体腔内、术野，方可缝闭创面。

（3）术后除按常规下达医嘱外，术者必须认真书写手术记录，严密观察病情，一旦发生并发症或意外情况应及时处理。

7.对新上岗人员进行的相应手术，带教人员要做到“放手不放眼”。

8.手术过程中，由在手术台上技术职务最高者对整个手术负总责；手术过程中，出现技术分歧时，术者应及时向科室领导或医务科领导汇报，由科室领导或医务科领导立即组织讨论，决定手术方案。

9.因各种原因需要临时更改手术方案时，术者必须向科室领导或医务科领导汇报，并向患者亲属（患者神志清醒的要向患者本人）或单位负责人通报情况，告知更改手术方案的原因，征得其同意，并重新履行书面知情同意手续。

（四）麻醉

1.根据不同患者的麻醉需要，做好麻醉前准备工作。

（1）麻醉者必须手术前亲自查访手术患者，并及时做好访视记录。

（2）必须准确了解和掌握患者的诊断和病情，明确手术部位、手术方式及要求，确定麻醉方式（由麻醉科具有主治医师以上职称（含主治医师）的本院医生确定，特殊情况由麻醉科主任组织本科及手术科室人员讨论后确定）。

（3）充分估计手术中可能发生的意外情况，并做好预防抢救准备。

（4）必须坚持麻醉前与患者及亲属或单位负责人的谈话制度；谈话时应清楚告知患者的诊断、病情现状，简介麻醉方式，及麻醉过程、麻醉复苏可能发生的问题及其预防措施。

（5）谈话后若患者本人、亲属或单位负责人同意接受麻醉，须履行书面知情同意手续。

2.严格执行各种麻醉方法的操作常规，操作中必须做到准确无误，动作轻巧、敏捷、熟练。

3.慎用麻醉药，用药前严格“三查七对”，严格按规范控制用药剂量。

4.麻醉者“必须坚守岗位”，密切观察、记录病情变化，要及时与术者联系。

5.麻醉者遇到技术困难时，应及时请求向上级医师或科室领导协助处理，切忌不懂装懂、草率从事。

（五）检验、化验检查

1.做好四查：查姓名、查床号、查试剂质量、查仪器准确性。

2.做好四对：对操作规程、对试剂、对检验项目、对标本。

3.做好四准：配试剂准、遵守操作规程准、判断结果准、送报告单准。

4.检验后查对目的、结果。

5.发报告时查对科别、病房。

6.血型鉴定：鉴定血型前应查对检验单、病人姓名、性别、年龄、科别、床号及住院号，确认无误可定血型。

（六）输血

1.认真填写输血申请单：对输血申请单的相关栏目，必须按要求认真填写，不得空、缺项，科主任（含副主任医师以上人员）、主治医师审签栏，必须由审签者亲自填写，“严禁其他人代签名”。

2.审定输血申请单：输血科收到输血申请单查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号及门诊号、住院号、血型、配血单联号与血样管号。

3.交叉配血试验：配血时应查对配血单联号、患者姓名、住院号与血样管号是否相符。

4.发血时要与取血人共同查对输血申请单与血袋病人的姓名、科别、住院号、床号、血型、血号、供血者姓名及交叉配血结果、血袋有无破损、血液有无异常及采血日期完全无误，并经双方签字方可发血。

5.输血前，经治医师必须对患者或其亲属进行输血风险教育，履行《输血同意书》签字手续；输血前由两人查对，并在交叉凝集试验报告单上双签名，无误后方可用符合标准的输血器输血。

6.输血时，注意观察输血者反应情况，如果出现异常情况应立即向护士长、科主任汇报并及时处理。严格做好输血患者的交接班工作。

（七）病理检查

1.认真填写病理检查申请单：对病理检查申请单的相关栏目，必须按要求认真填写，不得空、缺项；必须注明标本的取材部位、名称、数量；检查病理检查申请单联号与粘贴在标本容器上的标识号必须完全一致。

2.收集标本时，必须检查病理检查申请单，查对科室、姓名、性别、门诊号或住院号、病理检查申请单联号与标本容器上的标识号、标本名称、取材部位、数量和固定液，无误后，方可接收标本。

3.制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。

4.诊断时要查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，经查无误后，签字以示负责。

5.发报告时，做好登记、查对单位，由取报告人签字。

（八）医学影像检查

1.做各种医学影像检查治疗时，必须认真审查申请单，查对病人姓名、年龄、片号、部位、目的；做特殊（有创）放射检查或造影时，还要审查术前准备情况，是否已履行知情同意签字手续等，造影剂过敏试验及必需的各项准备是否齐全。

2.阅片及书写报告时，要查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、住院号，并将上述项目写在报告单上。

3.发报告时，再次查对科别、病房、姓名及检查结果。

4.手术要抓好的重点环节如前。

（九）放射性检查、治疗

1.申请放射性检查、治疗，医师必须严格掌握适应症及禁忌症，与患者履行知情同意签字手续。

2.放射性检查、治疗操作前，必须检查仪器、防护设施处于正常工作状态，严禁带故障工作；操作者必须认真审查病人姓名、放射性检查、治疗名称、部位，认真核对拟使用的放射性物品的种类、剂量。

3.检查、治疗结束后，须向患者交代清楚做好个人防护的注意事项。

（十）发药

1.药剂人员为患者配药时，必须凭有处方权的医生开具的正确处方。

2.药剂人员接到处方、配方时做到六查：查姓名、查年龄、查剂量、查用法、查药品质量、查配伍禁忌。

3.发药时做到六对：对姓名、对药名、对规格、对剂量、对用法、对标签（药袋）。

4.做好“一注意”：注意说明用法和有关注意事项。

5.复核者双方签字，一人调配时（注：夜间）应自行核对两次并分别签字，以示负责。

6.处方书写内容或字迹不清楚，不能配药。

7.对书写错误或有疑问的处方，严禁配药，须及时与医生联系。

8.已知是伪劣、过期、变质药品或属规定禁用的药品不能配药。

9.严格执行贵重、麻醉、剧毒药品的配方规定，并严格控制发药量。

第五章 加强医患沟通，规范服务行为

第十六条 医疗活动中，医务人员要主动与患者及其家属或单位负责人进行沟通。医患双方交换意见时，要做到“热情、耐心”、认真倾听患者陈述，解答患者及其亲属或单位负责人提出的咨询。特别是在患者对医疗工作存在意见时，更要注意谈话的方式方法，切忌对患者及家属或单位负责人的询问不耐烦，爱答不理，或态度蛮横，切忌“生、冷、硬、顶”。

第十七条 医务人员在医疗过程中，应随时注意自己的一言一行，以防诱发纠纷。切勿当着患者及家属或单位负责人的面议论诊治过失或不足（包括患者在手术台上在手术过程中）；切勿对同行的医疗工作说三道四，或无根据地发表议论；切勿将医疗过程中不同意见、学术分歧或内部矛盾暴露给患者及其亲属。

第十八条 要严格按制度办事，不乱开疾病诊断证明书，不开人情假条、人情处方。对工伤事故、伤害案件的伤情证明（鉴定），要客观、实事求是地反映事实情况。

第十九条 对医疗活动中碰到个别不讲道理，不尊重医务人员的病员或家属或单位负责人，尤其对于来自患者的指责、挑剔刁难、训斥或辱骂，要保持冷静的头脑，冷静处理，不与其发生言语冲突（更不要发生行为冲突），避免矛盾激化。

第六章 附则

第二十条 认真落实预防医疗差错、医疗事故预案，是法律对医院和医务人员的具体要求，是贯彻依法治院的具体措施，全院工作人员在医疗活动中要认真执行本预案，严格落实诊疗规章制度，严格规范医疗行为，并以此作为降低医疗风险、确保医疗安全、提高医疗质量的重要保证。

第二十一条 医务科在各临床科室、医技科室、门诊部及急诊科协助下，负责定期或不定期对全院落实执行本预案的情况进行监督检查。本预案执行情况作为考核科室医疗质量和管理水平的重要内容。

第二十二条 本预案自发文之日起试行，由医务科负责解释。以往有关制度、规定与本预案不一致的，以本预案为准。如试行过程中有不同意见，敬请各科以书面形式报医务科。

紧急封存病人病历时的应急预案

一、出现纠纷和医疗事故争议，病人及家属要求封存病历时，要保管好病历，以免丢失。

二、及时准确记录病人的病情变化、治疗、护理等情况。

三、备齐所有有关病人的病历资料，抢救病历在6小时内据实补记。

四、迅速与科主任、护士长、病案室（晚间及节假日与院行政总值班）联系。

五、病案室或院行政总值班与病人或近亲属共同在场的情况下封存病人病历、主观部分的复印件（主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历记录讨论、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等），应贴封条，盖医务科章，注明封存日期，家属签字，并收取复印费。

六、封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由行政总值班保管，次日移交医务科。

七、紧急封存病人病历时的流程图

突然发生猝死应急预案及程序

一、应急预案

（一）值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。

（二）急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。

（三）医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。

（四）发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

（五）增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。

（六）抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。

（七）发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

（八）其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。

（九）在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。

（十）参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

（十一）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

（十二）抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务科或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。

二、程序

住院患者发生误吸时的应急预案及程序

一、应急预案

（一）住院患者因误吸而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理，当患者处于神志清醒时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患者处于俯卧位，医护人员进行拍背。在抢救过程中要观察误吸患者面色、呼吸、神志等情况。并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

（二）其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（负压吸引器、吸痰管、生理盐水、开口器、喉镜等），遵医嘱给误吸患者行负压吸引，快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的异物。

（三）患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸，加压给氧、心电监护等、心肺复苏等抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。

（四）给患者行持续胸外按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

（五）及时采取脑复苏，给予患者头戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。

（六）护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化及时报告医师采取措施。

（七）患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者：

1.清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。

2.安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

3.按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

（八）待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。

二、程序

药物引起过敏性休克的应急预案及程序

一、过敏反应应急预案

（一）护理人员给患者用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。

（二）正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。

（三）该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历本上用红笔注明过敏药物名称，在治疗室、办公室、病房床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。

（四）经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3 天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。

（五）抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。

（六）严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。

（七）药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20 ～ 30min ，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。

二、过敏性休克应急预案

（一）患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

（二）立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素lmg ，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险，注意保暖。

（三）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

（四）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。

（五）发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

（六）观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

（七）按《医疗事故处理条例》规定6h内及时、准确地记录抢救过程。

三、程序

（一）过敏反应防护程序：

（二）过敏性休克急救程序：

患者自杀应急预案及程序

一、应急预案

（一）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及分管医生。

（二）检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，防止意外。

（三）告知家属24h监护，不得离开。

（四）详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握心理状态。

（五）查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽量减少不良刺激对患者的影响。

（六）发现患者自杀，通知医生立即赴现场，判断患者是否有抢救价值，如有可能立即抢救。

（七）保护现场，包括病室及自杀处。

（八）通知医务科或总值班，听从安排处理。

（九）做好家属的安慰工作。

二、程序

患者外出或外出不归时的应急预案及程序

一、应急预案

（一）患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。

（二）加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开。并在规定时间内返回病房，护士做好记录。

（三）一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。

（四）通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。

（五）必要时通知医务科、护理部或总值班。

（六）患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交综治办。

二、程序

住院患者出现输血反应的应急预案及程序

一、应急预案

（一）立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。

（二）报告医生并遵医嘱给药。

（三）若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。

（四）必要时填写输血反应报告卡，上报检验科（负责输血管理）。

（五）怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。

（六）患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

二、程序

住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及程序

一、应急预案

（一）应立即停止化疗药物的输注，并报告经治医师和护士长。

（二）护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注韵方法，评估患者药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。

（三）护理人员准确评估外渗药液损失量，如损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足损失量。

（四）出现化疗药物外渗时应立即做皮下封闭。护士长或值班医生指导护士立即应用0.5％的利多卡因给患者做皮下封闭。

（五）对于药物外渗轻度者，第一天行皮下封闭2 次，两次时间间隔以6～8h 为宜，第二天1～2 次，以后酌情处理。同时要将过程记录在护理记录中。

（六）对于药物外渗严重者，第一天行皮下封闭3～4次，第二、第三天各2次，时间间隔以6～8h 为宜，以后酌情处理。护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，如：皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化，做好护理记录。

（七）局部选用33％硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宜；湿敷面积应超过外渗部位外围2～3cm ，湿敷时间应保持24h以上。

（八）局部也可中药外敷：请中医科会诊开具中药外敷，如意金黄散调成糊状敷于外渗部位，用护肤膜覆盖于中药之上，防止中药水分丢失干裂影响治疗效果敷药时间应保持24h上。

（九）外敷时，注意保持患者衣物、床单的清洁、干燥。

（十）患者自感外渗部位有烧灼感时，遵医嘱用冷敷。禁止使用任何方式的热敷。

（十一）因药物外渗局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创、换药处理。

（十二）抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。下肢药液外渗时，应让患者卧床休息，床尾抬高15°。上肢药液外渗，可用绷带悬吊上肢，尽量减轻肢体负担。

（十三）外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。

（十四）护士在整个化疗药外渗处理过程中，要关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。

二、程序

患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序

一、应急预案

（一）检查病房设施，不断改进完善，杜绝安全隐患。

（二）当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况，通知医生。判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。

（三）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱进行X光片检查及其他治疗。

（四）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生．迅速采取相应的急救措施。

（五）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

（六）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或其他消毒液清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

（七）加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。

（八）准确、及时书写护理记录，认真交班。

（九）向患者了解当时摔倒的情况，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

二、程序

住院患者发生坠床的应急预案及程序

一、应急预案

（一）对于意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。

（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成过性脑供血不足，引起晕厥等症状易于发生危险。

（五）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。

（六）一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、程序

入院前急救途中发生猝死的应急预案及程序

一、应急预案

（一）急救护理人员应严格遵守急救工作制度。严密观察病情变化，以便及早采取急救措施。

（二）急救药品、物品做到在车上箱内定位放置，并保证完好率达到100％。

（三）熟练掌握心肺复苏流程及急救仪器性能，使用方法、注意事项、仪器定时充电。

（四）发现患者在车上猝死，应立即配合医生进行心肺脑复苏，并根据医嘱应用急救药物，注意三清一复核（听清、问清、看清，与医生复核），必要时开放两条静脉通道。同时通知驾驶员平稳行驶。

（五）途中及时通知急诊室并做好急救记录和患者家属的安慰工作。

（六）到达急诊室后应向接诊护士和医生交代病情及抢救时用药情况。

二、程序

复合伤患者的应急预案及程序

一、应急预案

（一）急诊科护理人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。

（二）急诊科要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。

（三）遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况，对于心搏呼吸骤停的，立即进行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。

（四）密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。

（五）对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。

（六）控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。

（七）对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。

（八）按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、杜冷丁。

（九）在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。

二、程序

住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序

一、应急预案

（一）发生过敏性休克后，根据具体情况进行抢救处理：立即停药，使患者平卧，给予高流量氧气吸入，为4L/min．保持呼吸道通畅，并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

（二）迅速建立静脉通道，遵医嘱给副肾素lmg皮下注射、非那根50mg肌内注射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5％或10％葡萄糖液500ml静脉滴注，并监测患者脉搏、血压。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发绀，血压下降时，遵医嘱给予升压药物．如多巴胺、间径胺等，应严格控制滴速。

（三）迅速准备好各种抢救用品及药品（如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等）当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

（四）患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

（五）护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，及时发现并报告医生，配合医生积极处理。

（六）患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者：

1.整理床单，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

2.向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注明对某药过敏。

3.按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

（七）待患者病情完全平稳后，向患者详细讲解发生，过敏的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。

二、程序

急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序

一、应急预案

（一）急诊患者要做检查或住院时，做好转院途中患者风险评估，医护人员要详细向护送人员和家属交代患者病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交代患者病情，嘱其做好各方面的准备。

（二）护送人员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。

（三）患者一旦出现呼吸、心搏骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。

（四）如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知相应科室，相应科室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救

（五）如发生在离住院病区较近时，通知病房医护人员接应抢救患者，患者初步抢救成功后，方能返回科室。

二、程序

手术室突发意外伤害事件应急预案及程序

一、应急预案

（一）手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。

（二）对特殊器械如开胸器、骨特包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以便突发抢救的应用。

（三）各类抢救药品，仪器固定房间放置，严格交接，以备应急使用。

（四）全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。

（五）工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。

（六）按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。

（七）敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。

（八）巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、心吸氧装量等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。

（九）洗手护士密切配合手术医师进行手术。

（十）根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。

（十一）同时安排1～2名工人负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。

（十二）各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。

二、程序

手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序

一、应急预案

（一）手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时，呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。

（二）术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。

（三）参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。

（四）护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。

（五）急救物品做到“四固定”（定物、定数、定位、定期检查），班班清点，完好率达100%，保证应急使用。

（六）护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

二、程序

集体性重大灾害事故临床科室病床使用率超过100%

及重大暴发性流行病成批收治病员的应急预案

一、应急预案

（一）相应科室报告医务科、护理部。

（二）医务科、护理部、总务科立即到所在科室。

（三）全院调配人员，紧急增援。

二、程序