一、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

二、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

三、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

四、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。

五、对本辖区已确诊的两种慢性病（高血压、糖尿病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，提供家庭医生签约服务，实行规范管理，跟踪随访，及时更新健康档案记录。

六、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。